心力衰竭

一、概述

（一）心力衰竭的基本病因及诱因

1.病因：最主要的是冠心病，其次是高血压。

（1）心肌收缩力减弱：冠心病、心肌炎、心肌病；

（2）后负荷增加（压力负荷）①高血压、主动脉瓣狭窄②肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄

（3）前负荷增加（容量负荷）①心脏瓣膜关闭不全②房缺、室缺、动脉导管未闭，动静脉瘘③慢性贫血、甲亢等

2.诱因（1）呼吸道感染是心力衰竭最主要的诱因。

（2）心律失常：特别是心率快的，如房颤。

（3）治疗不当。

（二）心力衰竭的病理生理

1.心衰代偿：Frank－Starling机制、神经体液的激活（交感神经系统和肾素－血管紧张素－醛固酮系统）

2.心室重构：基本机制

（三）心功能分级

1.Killip分级（急性心梗用）：

Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；

Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭；

Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；

Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）。

2.NYHA分级（非急性心梗）：

Ⅰ级:患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、心绞痛。

Ⅱ级:患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅲ级:患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。

Ⅳ级:患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加

3.心力衰竭发展阶段分级

（1）阶段A:心衰前阶段，包括心衰的高发危险人群，但尚无心脏的结构或功能异常者。

（2）阶段B:属“临床前心衰阶段”无体征，但已发展成结构心脏病；

（3）阶段C：为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征；或目前虽无心衰的症状和（或）体征，但以往曾因此治疗过。

（4）阶段D:为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。

二、慢性心力衰竭

（一）临床表现

1.左心衰：主要为肺淤血的表现。

（1）症状①呼吸困难：首发症状：劳力性呼吸困难，进展：夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重可有急性肺水肿.②咳嗽可粉红色泡沫痰。

（2）体征①两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。②心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律。

2.右心衰

（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。

（2）体征：①肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张；②下垂性对称性水肿（双下肢）；③右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。

3.全心衰：

具有左心衰和右心衰症状，当右心衰出现后，左心衰肺淤血症状反较单纯性左心衰时减轻。

（二）诊断

1.超声心动图①收缩功能：主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）50%运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%。②舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。

2.血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。

（三）治疗

1.一般治疗：去除病因、限钠限水。

2.药物治疗（首选利尿剂）

（1）利尿剂1.噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）.2.袢利尿剂：速尿（呋塞米），降低有效循环血量，减轻前负荷。3.螺内酯（安体舒通）：肾功能不全、高钾禁用。

（2）洋地黄类（正性肌力药，强心+减慢心率）

适应症：其余药物无效或心衰+房颤；

禁忌症：①预激合并房颤；②度高度房室传导阻滞；③病窦；④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦血钾低于3.5mmol/L；⑧心率低于60次/分。记忆：急死的肥鱼不能吃，二阻二狭新假日。

洋地黄的毒性反应：①胃肠道反应：厌食是最早的表现；②心脏毒性：快速房性心律失常伴传导阻滞；室早二联率最常见；此外有ST-T改变鱼钩样改变；③中枢神经系统症状：黄视，绿视。

注意：ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒.

洋地黄中毒处理：

①立即停用洋地黄；

②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；

③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；

④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。

（3）其他正性肌力药物:

1.多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

2.米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。

3.钙增敏剂

（4）β阻滞剂：临床常用比索洛尔，卡维地洛，美托洛尔等（仅能用这三个）；

1.目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。

2.副作用：心肌抑制，心力衰竭恶化；

诱发哮喘和外周血管收缩。

3.禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。

（5）血管扩张剂：

1.硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。

2.硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷。初始滴速为10ug/min。

3.酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷

4.ACEI（普利家族）：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。

禁忌：低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐umol/L）、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。

ACEI类适用：1.心衰伴有高血糖；2.逆转心肌肥厚（左心室）；3.慢性收缩性心衰患者。5.血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。

注意：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

三、急性心力衰竭

（一）急性左心衰的病因

1.急性冠脉综合症（ACS）广泛前壁心肌梗死最常见；

2.急性心肌梗死的机械并发症；

3.急性肺栓塞；

4.高血压危像；

5.心肌炎；

6.快速心律失常和严重心动过缓/传导阻滞。

（二）临床表现

1.突发极度的气急和焦虑，有濒死感；

2.咳嗽，咳嗽粉红色泡沫状痰；

3.呼吸加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；

4.两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音；

5.P2亢进，可闻及S3。

（三）急性左心衰抢救措施

1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流；

2.高流量吸氧（10-20ml/min纯氧吸入）；

3.吗啡2.5-5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌；

4.呋塞米（速尿）20-40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。

5.应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。

6.西地兰：心衰加房颤，洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的，洋地黄（西地兰）,急性心梗24小时内禁用洋地黄。

7.氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。

（口诀：端坐位、腿下垂，强心利尿打吗啡。）

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