基于现代病理生理及CCU急危重症病例的炙甘草汤方证溯源及其复律、转窦、止血、升血小板、补虚临床运用

熊兴江

摘要：炙甘草汤是张仲景治疗“脉结代,心动悸”“虚劳”“肺痿”的经典名方。一般认为,炙甘草汤“三分补阳,七分补阴”,主治虚劳内伤。但炙甘草汤方证为何冠之以“伤寒”?研究发现,《温病条辨》以炙甘草汤为基础的复脉辈“徒有其名而无其实”。由于历史条件限制,古今炙甘草汤医案均存在诊断不明确,疗效不具体,预后不清晰等问题,严重影响经典传承。

笔者研究发现,炙甘草汤方证包括:①在现代医学的疾病方面,用于房性早搏和室性早搏,以及病毒性心肌炎并发的频发早搏;用于重症感染、高烧过程中或者之后,出现的快速性心律失常(室上速、房颤)合并长间歇或者传导阻滞;

用于肿瘤放化疗后、肿瘤恶液质状态、血液病、终末期心衰、大手术后、急性失血、重症感染炎症控制后,以及其他重大疾病导致的营养不良、耗竭等虚弱状态,可以同时合并恶性心律失常、肿瘤高凝状态等;用于慢性阻塞性肺病、肺间质纤维化、肺癌、肺癌切除术后等基础肺部疾病导致的咳、痰、喘;用于急性出血、失血,以及急性失血后容量不足导致的心率增快、血压下降;

②在症状方面,心慌、心悸;胸闷,汗出,倦怠,乏力,气短;晕厥、猝死;咳嗽,咳痰,痰液量多,清稀;形体消瘦貌,皮肤干枯憔悴;容易便秘,大便干结如栗,数日一行;便血、子宫出血等血证;喜甜食;舌红无苔,脉结代,脉细数,双手脉均弱。

笔者常年在心血管病重症监护病房工作,运用炙甘草汤治疗急危重症屡试屡效。研究发现,炙甘草汤治疗持续性房颤,可达到中药复律、转窦而不出现血栓事件;治疗急性上消化道出血、便常规潜血试验阳性,可达到短期内迅速止血、潜血试验转阴作用;治疗特发性血小板减少性紫癜(血小板数量为1×个/L),可促进血小板新生;治疗不明原因的重度贫血、血小板减少症、白细胞减少症,可促进三系细胞上升作用;治疗肺癌、肺癌切除术后咳喘胸闷等虚弱状态,可滋补、强壮作用;肺癌、肺癌切除术后、血液病、急性失血等导致的慢性虚弱、消耗状态均属于“虚劳”范畴;炙甘草汤不仅是补虚良药,还是“古人的白介素”,能升血小板;其既能抗凝以预防血栓事件,又能止血以治疗消化道出血,具有双向调节作用,是为“东方的低分子肝素”“东方的质子泵抑制剂”;

大剂量的生地黄是该方起效关键,笔者多从90g起。经典名方炙甘草汤在治疗心律失常、消化道出血以及血液病方面疗效显著,有望丰富现代医学诊疗指南,但其临床证据、相关基因及靶向网络研究亟待深化。综上,基于现代病理生理及CCU重症病例可能是还原、诠释炙甘草汤方证的捷径。

关键词：炙甘草汤心房颤动急性上消化道出血肺癌特发性血小板减少性紫癜贫血

炙甘草汤,又名复脉汤,是医圣张仲景治疗“脉结代,心动悸”“虚劳”“肺痿”的经典名方。该方实为桂枝去芍药汤的加味方。因方中用大剂量生地黄、阿胶、人参、麦冬、麻仁,是为“七分补阴”,而又用桂枝、甘草、生姜、大枣,是为“三分补阳”。一般认为,炙甘草汤是调补阴阳治疗内伤疾病的处方,

因此在《千金翼方》《外台秘要》中用之治疗虚劳不足。但问题是,“脉结代,心动悸”相当于现代医学的什么疾病?是否只要具备心悸、脉结代就能运用炙甘草汤?为什么这个内伤疾病的处方会出现在外感病篇?为什么炙甘草汤原文前冠之以“伤寒”?

无独有偶,为什么在《温病条辨》中也会出现以炙甘草汤为基础的加减方“一甲复脉汤”“二甲复脉汤”“三甲复脉汤”“大定风珠”?历代医家运用炙甘草汤“学验俱丰”,但由于历史条件限制及基础医疗知识匮乏,古今医案存在严重缺陷,包括诊断不明确,疗效不具体,预后不清晰等关键科学问题,给现今学习和运用炙甘草汤带来了极大困惑。

若仅以“脉结代,心动悸”为其临床运用指征,则过于笼统、模糊,毫无临床指导价值。因此,炙甘草汤的临床适应症亟需细化、明确、拓展、丰富、延伸。

笔者常年在心血管病重症监护病房工作,面对现代医学束手无策的持续性房颤、永久性房颤、急性冠脉综合症合并急性消化道出血、不明原因的血小板减少症、三系细胞减少、肺部肿瘤伴顽固性胸闷、喘憋、咳嗽等急危重症时,运用炙甘草汤常常出乎意料。

研究发现,炙甘草汤治疗持续性房颤,可达到中药复律、转窦而不出现血栓事件;治疗急性上消化道出血、便常规潜血试验阳性,可达到短期内迅速止血、潜血试验转阴作用;

治疗特发性血小板减少性紫癜(血小板数量为1×个/L),可促进血小板新生;治疗不明原因的重度贫血、血小板减少症、白细胞减少症,可达到促进三系细胞上升作用;

治疗肺癌、肺癌切除术后咳喘胸闷等虚弱状态,可达到滋补、强壮作用;

肺癌、肺癌切除术后、血液病、急性失血等导致的慢性虚弱消耗状态均属于“虚劳”范畴;

炙甘草汤不仅是补虚良药,还是“古人的白介素”,能升血小板;炙甘草汤既能抗凝以预防血栓事件,又能止血以治疗消化道出血,具有双向调节作用,是为“东方的低分子肝素”“东方的质子泵抑制剂”;大剂量的生地黄是本方起效关键,笔者多从90g起。炙甘草汤在治疗心律失常、上消化道出血、肿瘤以及血液病方面疗效显著,上述研究有望丰富现代医学诊疗指南。

1炙甘草汤方证溯源

炙甘草汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》第条“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。方三十九。甘草(炙)四两,生姜(切)三两,人参二两,生地黄一斤,桂枝(去皮)三两,阿胶二两,麦门冬(去心)半升,麻仁半升,大枣(擘)三十枚。上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升,日三服。一名复脉汤”。另外,在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中引《千金翼》方,“治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中引《外台》方,“治肺痿涎唾多,心中温温液液者(方见虚劳中)”。

由上述条文可知,炙甘草汤的经典指征包括:“伤寒,脉结代,心动悸”“虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者十一日死”“肺痿涎唾多,心中温温液液”。即心慌,心悸,脉结代,虚劳,乏力,胸闷,出汗,频繁咳嗽、咳痰等。

2基于现代病理生理机制的炙甘草汤方证解读

2.1“脉结代,心动悸”

“心动悸”是指心慌、心悸,然而“脉结代”则比较复杂。在《伤寒论》第条中,原文对“脉结代”进行了注解,“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也;脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也,得此脉者必难治”。

曹颖甫在其《经方实验录》中解说,“阳气结涩不舒,故谓之结。阴气缺乏不续,故谓之代,代之为言贷也。恒产告罄,而称贷以为生,其能久乎?固知《伤寒·太阳篇》所谓难治者,乃专指代脉言,非并指结脉言也”。

现代教科书认为,缓而时止,止无定数为结脉,多由邪气阻滞脉络所致,多见于阴盛气结,寒痰血瘀,气血虚衰;脉来一止,止有定数,良久方来为代脉,多见于脏气虚衰,亦主疼痛、惊恐、跌打。历代医家对该条文“脉结代”的注解大同小异。然而,该条文尚存在诸多关键科学问题亟待明确、深化。

一般认为,只要具备“脉结代,心动悸”就可以运用炙甘草汤。经方曹颖甫先生在其《经方实验录》中的医案辨证过程就能体现该思路。“某律师,尝来请诊。眠食无恙,按其脉结代,约十余至一停,或二三十至一停不等。

又以事繁,心常跳跃不宁,此仲师所谓‘心动悸,脉结代,炙甘草汤主之’之证是也,因书经方与之,服十余剂而瘥。炙甘草四钱,生姜三钱,桂枝三钱,潞党参二钱,生地一两,真阿胶二钱(烊冲),麦冬四钱,麻仁四钱,大枣四枚。

佐景按:大论原文煎法,用清酒七升,水八升,合煎,吾师生之用本汤,每不用酒,亦效。惟阿胶当另烊冲入,或后纳烊消尽,以免胶质为他药粘去。

余用阿胶至少六钱,分二次冲,因其质重故也”。在其他经方医家运用炙甘草汤的经典医案中,也常以“脉结代,心动悸”作为其临床运用指征。但该医案中的“其脉结代,约十余至一停,或二三十至一停不等”描述的是房性早搏、室性早搏,还是心房颤动?现代医学的诊断对于明确疾病的治疗方案与预后至关重要。

“脉结代”相当于现代医学的什么疾病?大部分医案将本方用于室性早搏、房性早搏的治疗,且报道均能取效。难道“脉结代”就是房早和室早吗?在临床上,大部分房早和部分室早是不需要进行干预治疗的,在这里进行治疗的意义是什么?除了房早和室早,有没有可能是其他类型的心律失常?结脉和代脉的病机果真如教材所言是邪阻脉络和脏气虚衰?

首先,结脉是炙甘草汤的指征之一。《伤寒论》原文对结脉的描述是,“脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也”。从条文可知,结脉具有如下特征:(1)缓慢型心律失常,节律未知,伴有早搏、停搏或者长间歇,后再次变成缓慢型心律失常;

(2)快速型心律失常,节律不齐,伴有早搏、停搏或者长间歇,后再次转为快速型心律失常。因此,笔者认为,第一种情形以窦房阻滞、窦性停搏、病态窦房结综合征、窦性心动过缓伴房性或室性早搏,慢快综合征等为主;而第二种情形则以心房颤动、室上性心动过速伴窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏、快慢综合征等为主。

其次,代脉也是炙甘草汤的指征之一。

《伤寒论》原文对代脉的描述是,“脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也”。从条文可知,代脉具有如下特征:快速型心律失常,节律未知,伴有早搏、停搏或者长间歇,后再次出现快速型心律失常。因此,笔者认为,该条文有可能见于快房颤或室上速伴有早搏或者长间歇。

甲状腺功能亢进引起的心动过速、心悸、消瘦也属于“脉结代,心动悸”范畴。大塚敬节在其《汉方治疗实际》中记载炙甘草汤治疗伴有甲状腺功能亢进的巴塞杜氏病(又称Gravesdisease),“38岁妇女,主诉2～3年前动悸,被诊为脚气。最近甲状腺肿大明显,医院诊断为巴塞杜氏病,劝其手术。现主诉动悸,头痛,汗多,便秘。患者体瘦,眼球突出而明亮,脉搏次/min,时有结代,皮如涂油,润而发光,跻部动悸亢进,口渴。用炙甘草汤10日,动悸减轻,每日大便均行,一般状态好转,甲状腺亦见减少”。

此外,根据《伤寒论》中的用药范例,因炙甘草汤方中有生地黄、阿胶,该方常用于血证的治疗。笔者推测,炙甘草汤方证的“脉结代,心动悸”还见于急性消化道出血(上、下)导致的急性失血过程中出现的心慌、乏力、气短等症状。

因为血容量急剧下降,导致血压降低,代偿性地出现心率增快,可以是窦性心动过速,也可以是房颤、室上速、房扑等心律失常。

笔者在CCU曾经主管过1例患者,女,87岁,主因“间断胸闷气短8年余,加重1月”由门诊以冠心病收入院。患者8年前无明显诱因出现胸闷气短,于外院查动态心电图示心律不齐,未予治疗。3年前患者因肺部感染后出现心率增快,心率最高达次/min,肺部感染控制后心率维持在70～80次/min;2年前无明显诱因突然出现心悸,胸闷,气短,心率次/min,未诉其他明显不适,就诊于我剂,分2次服。

-01-20:患者服药第1天(-01-19),晨起体温37.4℃,上午复测体温,下降至36.3℃,恶寒、发热消失。服药第2天(-01-20)体温36.4℃,咳嗽减轻,纳差,眠可,舌淡,少苔,脉结代。心率80次/min,仍间断转为房颤律。患者感染已经控制,暂停柴葛解肌汤,拟炙甘草汤原方,处方同前,再进3剂。

-01-21:患者心慌、气短消失,纳眠可。复查心电图:窦性心律,完全性左束枝传导阻滞,心率76次/min,QTms。

-01-22:患者仍为窦性心律,78次/min。复查胸片:主动脉硬化,左下肺感染较前吸收。并于当日下午2时行永久性心脏起搏器植入术,术后仍为窦性心律,未诉明显不适。仍守炙甘草汤原方3剂以维持窦律。

-01-25:患者诉右侧起搏器植入创口处疼痛剧烈,拆开纱布发现囊袋血肿,对其手术创口行换药术,换药后患者手术创口处疼痛好转。查体:T36.3℃,P73次/min,R16次/min,BP/63mmHg,总入量mL,总出量mL,尿量mL。辅助检查回报,DIC初筛试验:D-Dimer2.51mg·L-1FEU,FDP9.8mg·L-1,PT14.3s,TT24.7s,APTT58.6s;尿常规:RBC63.8个/μL,RBC-M11.48/HP;生化一:Cr.6μmol·L-1,BUN14.51mmol·L-1,K4.12mmol·L-1,Ca1.91mmol·L-1。给予盐酸曲马多缓释片mg,每日2次,口服止痛。

中药治以身痛逐瘀汤,活血化瘀止痛为主,药物如下:秦艽10g,川芎20g,桃仁15g,红花15g,甘草15g,羌活6g,醋没药10g,当归15g,醋五灵脂15g,醋香附15g,牛膝30g,地龙15g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

-01-26:患者手术切口疼痛明显减轻,血肿范围明显缩小。3剂身痛逐瘀汤服完,疼痛消失。后再因其长期卧床,对病情恢复不利,鼓励患者多在床边坐,或下地站立,但患者头晕加重,体位改变后明显,不能耐受坐位及站立体位,改拟泽泻汤原方:泽泻50g,炒白术20g。服药1剂,头晕消失。出院后,继续守炙甘草汤原方维持窦律。随访至今,房颤与长间歇再未发作。

按:该患者入院前有没有阵发性心房颤动病史尚不清楚。本次主因为持续性心房颤动、快慢综合征、心脏停搏、阿斯综合征入院,其原因可能与其住院前长期服用富马酸比索洛尔有关。入院后查心脏超声,提示心房不大。

虽然安装临时起搏器,但仍然间断发作阿斯综合征,可能与临时起搏器的电极脱落有关。转入CCU后,虽然心律波动在～次/min,但笔者未予可达龙、酒石酸美托洛尔等任何控制心律药物。

笔者考虑其肿瘤术后羸瘦虚弱,心悸,气短,大便干,舌红少苔,脉结代,这是典型的阴阳两虚炙甘草汤方证。患者服用2剂即转为窦性心律。虽然房颤与窦律交替发作,但观察到窦律维持时间明显延长。

直至服中药5d后彻底复律、转窦。笔者分析,在整个治疗过程中,除半量的低分子量肝素钠注射液具有抗凝作用外,没有任何西药能对心律产生影响。因此,其复律转窦与中药最有可能存在因果关系。在转窦过程中,未见血栓脱落事件发生。笔者推测未发生脑梗死等的原因可能有2个方面,第一,可能与一直持续运用低分子量肝素钠注射液抗凝有关;第二,可能与大剂量生地黄滋阴、养血、活血有关。

后因患者出现院内感染加重,体温上升,符合“恶寒渐轻,身热增盛,无汗头痛,目疼鼻干,心烦不眠,咽干耳聋,眼眶痛,舌苔薄黄,脉浮微洪”,改陶节庵《伤寒六书》柴葛解肌汤控制院内感染的三阳合病,1剂退烧。

感染控制后,再用炙甘草汤原方,彻底转为窦性心律。后因安装永久起搏器后,出现皮下血肿、疼痛,符合“瘀血挟风湿,经络痹阻,肩痛、臂痛、腰腿痛,或周身疼痛,经久不愈者”,改用王清任《医林改错》身痛逐瘀汤,覆杯而安。再因其体位改变后头晕加重,符合“心下有支饮,其人苦冒眩”,改用《金匮要略》泽泻汤,豁然而愈。再改用炙甘草汤原方,维持窦律。

综上,这是1例病史19d的持续性房颤患者,运用纯中药后达到了较好的转窦、复律疗效。

6.2炙甘草汤复律,治疗持续性房颤、COPD、肺癌案

患者某,男,85岁。主因“间断胸闷心慌5年,加重伴双下肢水肿2月”于-01-26入院。患者于5年前无明显诱因出现胸闷心慌,医院,诊断为“心房纤颤”,心室率偏快,给予静脉可达龙复律后出院。

后患者间断复查心电图,未见明显异常,末次正常心电图为-08-26。后胸闷心慌间断发作。2个月前患者出现胸闷心慌加重伴双下肢水肿;自己发现,在量血压的过程中,水银柱搏动不规律;咳嗽咳痰,痰中偶见血丝,一直未予重视。

1d前就诊于我院急诊,查心电图示快速房颤,诊断“心房纤颤、慢性阻塞性肺疾病、高血压病1级(很高危)、反流性食管炎”,予5%GSmL+盐酸胺碘酮注射液mg静点控制心室率等对症处理,为求进一步诊治,收入我科。

刻下症:胸闷心慌,喘憋气短,不能平卧,咳嗽咳痰,痰中带血丝,纳可,梦多,大便偏干,小便量不多,偏黄。舌暗红有裂纹,苔黄厚,脉结代。

既往有慢性阻塞性肺疾病病史20年。查体:T36.2℃,P次/min,R18次/min,BP/60mmHg。神清,左肺呼吸音低,双肺可闻及干湿啰音,心率次/min,律不齐。双下肢轻度指凹性水肿。

辅助检查:生化:Cr69.6μmol·L-1,K3.89mmol·L-1,Ca2.10mmol·L-1。血常规、DIC初筛试验、cTNI(-)。肿瘤标志物:CEA18.18μg·L-1,PSA-ratio0.28,CYFRA21-15.37μg·L-1。Pro-BNPng·L-1。ECG:心房纤颤。心脏超声:左房增大,左房前后径42mm,三尖瓣反流(轻度),肺动脉高压(中度)。胸片:左肺门旁团片影,肿瘤待除外,建议进一步CT增强检查;右上肺少许片状影,炎症,建议复查;主动脉硬化;双侧胸膜肥厚。

入院诊断:中医诊断:心悸,阴阳两虚证;西医诊断:心律失常,心房纤颤,心功能Ⅲ级(NYHA分级);高血压1级(很高危);慢性阻塞性肺疾病伴感染;肺癌;反流性食管炎;前列腺增生。

目前患者主要存在房颤、心衰以及COPD这3个问题。入院后卒中风险积分3分,出血风险积分2分。

因患者在急诊所查心电图即为房颤,入院前具体房颤病史不知,且患者高龄,左房偏大,暂不考虑用西药复律。在治疗方案上,给予低分子量肝素钠注射液0.2mL1/12h皮下抗凝,富马酸比索洛尔片5mg·d-1口服控制心率。另外给予利尿改善心衰,解痉、化痰、平喘改善慢阻肺。

中药治以炙甘草汤益气滋阴,通阳复脉,药物如下:炙甘草30g,党参15g,干姜10g,桂枝10g,麦冬30g,生地黄90g,火麻仁15g,大枣15g,阿胶珠15g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

-01-29:服药第1天(-01-27),双下肢水肿减轻,心室率波动在次/min,房颤律。服药第2天(-01-28),心室率波动在88次/min,仍为房颤律。

服药第3天(-01-29),患者胸闷心慌明显减轻,咳嗽咳痰减少,偶有喘憋气短,纳可,眠差,梦多,大便转通畅,小便黄。舌暗红有裂纹,苔黄厚,脉弦。心电监护显示心律为63次/min,窦律,律齐。

辅助检查:生化全项:K4.41mmol·L-1,ALB29.6g·L-1;便常规+潜血试验:阳性;甲状腺检查四、尿常规未见明显异常。胸部CT:左肺实变影,首先考虑炎性病变,不除外肺门区肿瘤合并阻塞性炎症,建议治疗后复查或进一步检查;双肺慢性支气管炎?请结合临床;肺气肿;右肺小结节,建议随诊;双肺陈旧病变;双侧胸膜肥厚。肿瘤科会诊,建议患者消炎治疗后行支气管镜+穿刺明确诊断。

在治疗方案上,停低分子量肝素钠注射液,中药继续给予炙甘草汤维持窦律。-01-31便常规+潜血转为阴性。连续观察3d,仍为窦性心律。医院继续检查以明确肺部疾病。

按:该患者入院前的心房颤动病史不清楚,可能为2个月,因此在诊断上更倾向于“持续性房颤”。虽然在服用中药炙甘草汤3d后就转为窦性心律,但一定是中药的复律疗效?笔者认为,对于中药的疗效,既不能无限放大,也不能妄自菲薄,需要慎重对待。

在治疗方案上,半量的低分子量肝素钠注射液可以抗凝,但对心律没有影响。此外,患者同时还口服富马酸比索洛尔片控制心室率,静脉运用呋塞米利尿减轻心脏负荷。笔者曾经观察到针对阵发性房颤、心衰患者,部分患者单用可达龙复律疗效较差,但在静脉利尿后,很快转为窦性心律,逆转了其核心病理生理过程。但之前笔者仅观察到针对阵发性房颤患者有效,对持续性房颤一般无效。该患者能够转窦,有可能与β受体阻滞剂及利尿有关。

此外,该患者舌苔黄腻,是否需要化痰清热?在刚接手该患者时有所犹豫,是否需要用温胆汤、黄连温胆汤等化痰清热?最后仍然选择炙甘草汤。考虑:第一,该患者符合《伤寒论》中“脉结代,心动悸”条文,且与高烧过程中出现的房颤相似;第二,气短,乏力,这是气虚、阳虚指征;

第三,从胸片、痰中带血及病史分析,笔者倾向于肺癌可能性大,符合炙甘草汤指征中的“肺痿”;第四,痰中带血,属于血证,方中生地黄、阿胶能够止血;第五,大便偏干,这是阴虚指征,符合生地黄药证。

另外,史欣德教授经常对笔者说,老年人的厚腻舌苔需要慎重,即使大量运用化痰燥湿药物也不会有所改善。笔者认为,这与舌苔形成的生物学机制可能有关。因此,在该病案中,笔者并没有选择化痰清热,而是倾向于选择补虚策略。

综上,这是1例病史可能在2个月左右的持续性房颤患者,运用中药及西药后达到了较好的转窦、复律疗效。

6.3炙甘草汤止血、复律,治疗便常规潜血阳性、持续性房颤案

患者某,女,82岁。主因“心慌气短反复发作7年,加重10d”于-11-24入院。年10月患者因进食油腻后出现心慌、气短,伴汗出、乏力,无胸闷、憋气,医院就诊,查冠状动脉CTA示:右冠散在多发斑块,管腔狭窄约20%～90%;左主干及左前降支多发斑块,最窄处达90%;左回旋支关闭不规则,多发混合斑块,狭窄约40%～90%。诊断为“冠心病、高血压、房颤”,给予对症治疗后症状好转,具体过程不详。自年3月起,患者心慌、气短反复发作,心率最高达次/min,多次医院住院治疗,给予稳定心律、降压、降脂、抗凝等治疗后症状缓解。年8月查动态心电图示:房性早搏,室性早搏,窦性停说明特发性血小板减少性紫癜能够成立。

6.6炙甘草汤治疗重度贫血、血小板减少症案

患者某,女,68岁。主因“反复胸闷气短17年,加重2周”于-12-22入院。患者于年无明显诱因出现阵发性胸闷、气短,于我科住院治疗,诊断“阵发性房颤”,对症治疗后,好转出院。

1年患者因胸闷气短加医院,行冠状动脉造影术,诊断冠心病,予以抗板、扩冠、控制心率等治疗,出院后患者症状减轻。年患医院,诊断为“永久性房颤”。年因胸闷憋气症状加重,于我院呼吸科住院,诊断为“肺栓塞”,开始服用华法林至今,目前华法林服用方法为1周服用5d,周一、四停服,每次服0.mg(1/4片)。

年患者再次因胸闷于我科住院,查心脏超声示:二尖瓣开放闭合受限,瓣口面积2.0cm2。心肌核素检查,未见心肌缺血。入院诊断为“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄”,予抗凝、控制心率、改善心衰等治疗,症状改善出院,后于门诊规律服药治疗,偶有活动后出现胸闷症状。

2周前,患者胸闷气短症状加重,动则喘憋。现患者为求进一步诊疗收入我科。刻下症:胸闷、气短,轻度活动后喘憋加重,偶干咳,无咳痰,无发热,无头晕、头痛,手脚发凉,四肢小关节无疼痛及晨僵现象,纳差,喜甜食,眠差,大便4日1行,量少,质干,小便尚可。舌淡,苔白,苔质薄,脉象细弱、结代。

既往有肺间质纤维化、慢性肺血栓栓塞性疾病6年,曾经在门诊服用西地那非,疗效不明显,目前在服华法林治疗;1个月前在我院呼吸科住院期间出现重度贫血,经输血治疗患者血色素有上升,查coombs试验阳性,不能除外自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanemia,AIHA),其网织红细胞减少,提示骨髓抑制,建议行骨髓穿刺明确诊断,患者拒绝;年诊断为类风湿关节炎,现服来氟米特20mgqd;3年诊断高脂血症,现服阿托伐他汀钙片10mgqn;重度骨质疏松6年,现服碳酸钙D3片mgqn,骨化三醇软胶囊0.25μgqn;双侧股骨头坏死6年;腰椎压缩性骨折6年;动脉粥样硬化4年;反流性食管炎3年;腰椎骨关节病3年。

查体:T36.3℃,P86次/min,R20次/min,BP86/66mmHg。神志清,精神弱,面色苍白,体形偏瘦,慢性病面容,双侧睑结膜苍白,口唇苍白,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,肝颈静脉回流征(-)。双肺可闻及散在爆裂音、哮鸣音,双肺可闻及少许哮鸣音。心界叩诊无增大,听诊心音强弱不等,听诊心率次/min,律不齐,心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音,三尖瓣收缩期可闻及4/6级吹风样杂音。双手指关节可见肿胀、畸形,双下肢轻度可凹性水肿,四肢皮肤温度偏低,双足背动脉未见异常。

辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC3.86×个/L,RBC2.22×个/L,HGB59.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%74.4%,CRP29.01mg·L-1。生化:Cr45.8μmol·L-1,BUN7.43mmol·L-1,K4.25mmol·L-1,Na.3mmol·L-1,Cl.8mmol·L-1,ALB31.9g·L-1,ALPU·L-1,TBiL30.1umol·L-1。DIC初筛试验:D-Dimer1.43mg·L-1FEU,INR4.04,APTT58.7s,PT47.7s。快速血气分析:pH7.,PO.2mmHg,PCO.0mmHg,cHCO.4mmol·L-1。cTnI(-)。NT-proBNP:ng·L-1。ECG:房颤律80次/min,QTC0.。胸片:两肺间质性病变,主动脉硬化,心影大。心脏超声:EF58%;双房增大,左房前后径47mm,右房左右径40mm;主肺动脉及其分支增宽,主肺动脉内径30mm,SPAP84mmHg;二尖瓣反流(中度),三尖瓣反流(重度),肺动脉高压(重度)。腹部超声:胆囊多发结石。胸腔超声:右侧胸腔积液,前后径1.2cm,上下径0.6cm。

入院诊断:中医诊断:胸痹,气血亏虚,瘀血阻络;西医诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄,心律失常,永久性房颤,心功能Ⅳ级(NYHA分级);重度贫血,再生障碍性贫血,自身免疫性溶血性贫血;慢性肺血栓栓塞性疾病,肺动脉高压(重度);肺间质纤维化;类风湿性关节炎;低蛋白血症;白细胞减少症;重度骨质疏松;高脂血症;反流性食管炎;腰椎陈旧性骨折;双侧股骨头坏死;腰椎骨关节病。

患者目前主要存在重度贫血、心衰、肺栓死等问题。在治疗上,当即申请输红细胞悬液2个单位,并给予利尿、控制心率、纠正贫血、补蛋白、补钙等治疗,暂停华法林,监测INR。患者纳差,行动不便,反复做工作后,家属同意行尿管留置,但拒绝胃管留置。

考虑患者面色苍白,活动后胸闷气短,纳眠差,大便干,舌淡,脉弱,这是气血亏虚指征,予以归脾汤益气养血,宁心安神;患者有肺栓塞病史6年,其胸闷、气短即与肺栓塞有关,故合方桂枝茯苓丸化血栓。药物如下:生黄芪30g,麸炒白术15g,党参30g,当归20g,甘草10g,茯苓30g,制远志10g,炒酸枣仁15g,木香6g,龙眼肉15g,桂枝10g,桃仁10g,赤芍10g,牡丹皮10g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

-12-23:神清,精神萎靡,胸闷、气短较前略减轻,纳差,二便可。复查全血细胞分析:WBC4.53×个/L,RBC2.85×个/L,HGB82.0g·L-1,PLT.0×个/L。并行骨髓穿刺术,但骨髓涂片诊断为:骨髓稀释,临床意义有限。

-12-25:神清,精神较前萎靡,面色苍白,颜面略肿,乏力,气短,周身关节散在疼痛,以膝盖、双足疼痛剧烈,头晕,纳差,眠可,四肢略肿,手脚凉,喜凉,不喜盖被,二便可。舌淡,脉沉无力。24h总入量mL,尿量mL。查体:HR50～87次/min,房颤律BP70～82/38～46mmHg,四肢发凉。辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC5.56×个/L,RBC2.25×个/L,HGB63.0g·L-1,PLT94.0×个/L,NEUT%83.4%,CRP78.68mg·L-1。生化:Cr61μmol·L-1,BUN10.4mmol·L-1,K3.46mmol·L-1,Cl.4mmol·L-1,AST58.3U·L-1,ALT31.6U·L-1。DIC初筛试验:INR4.38,PT%15.8%,APTT47.7s,AT-Ⅲ46.4%。

该患者基础存在二尖瓣中度返流,三尖瓣重度返流,导致体循环淤血与有效循环血容量不足并存,是该患者当前的核心病理生理机制。因此,其对容量负荷非常敏感,需要慎重补液。患者整体状态明显变差,血压较前下降,可能与前1天入量太多,导致泵功能及末梢循环恶化有关。其血压下降的本质,可能与血容量不足关系不大。在治疗上,除停托拉塞米外,给予升压药维持血压、停β受体阻滞剂外,强化米力农增强心肌收缩力以改善返流。

中药给予四逆加黄芪汤回阳、益气、升压。药物如下:黑顺片45g,干姜15g,生甘草30g,生黄芪g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

-12-26:神清,精神弱,面色苍白,面部及双手浮肿,乏力气短,双下肢疼痛,手足凉稍有改善,大便未行。HR74次/min,房颤律,BP/68mmHg。复查全血细胞分析+CRP:WBC6.99×个/L,RBC2.55×个/L,HGB74.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%82.4%,CRP65.39mg·L-1。DIC初筛试验:INR4.24。

-12-27:手脚转温。HR92次/min,房颤律,BP/51mmHg。双下肢疼痛明显减轻,大便未行。复查全血细胞分析+CRP:WBC5.59×个/L,RBC2.37×个/L,HGB67.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%83.7%,CRP.30mg·L-1。DIC初筛试验:INR3.51。尿常规:WBC-M.07/HP。

-12-28:双下肢已经不疼,大便未行。HR次/min,房颤律,BP/63mmHg。复查全血细胞分析+CRP:WBC4.53×个/L,RBC2.12×个/L,HGB61.0g·L-1,PLT98.0×个/L,NEUT%77.0%,CRP.64mg·L-1。DIC初筛试验:INR3.57;生化:ALB26.5g·-1L,CTNI0.μg·L-1。尿常规:RBC-M3.55/HP,WBC-M30.06/HP。

患者当天精神萎靡,嗜睡,考虑患者近期不能进食,导致入量不足,全身灌注差有关,给予氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白营养支持,后患者神志好转。

-12-29:今晨查房,仍嗜睡,但呼之可睁眼,面色苍白,双足较昨日明显水肿,黑便2次。舌淡,苔薄白,脉结代。24h总入量mL,尿量mL。查体:HR75次/min,房颤律,BP/61mmHg,双侧球结膜轻度水肿,双侧胫前及双足轻度水肿。辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC3.83×个/L,RBC1.81×个/L,HGB51.0g·L-1,PLT69.0×个/L,NEUT%81.1%,CRP87.70mg·L-1。DIC初筛试验:INR3.19。

便常规+潜血试验:阳性。为防止患者静脉输液导致容量负荷过重,予以胃管插管,肠内营养混悬液(TPF)营养支持。患者今日复查血色素持续下降,输红细胞悬液2单位。考虑患者三系细胞减少,属于典型的“虚劳”范畴,中药予以炙甘草汤益气滋阴,通阳复脉以止血升血色素、血小板。

药物如下:炙甘草30g,党参30g,干姜10g,桂枝15g,肉桂6g,麦冬30g,生地黄90g,火麻仁20g,大枣30g,阿胶珠30g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

-12-30:精神状态较前好转,可短暂交流,黑便1次。复查全血细胞分析+CRP:WBC4.00×个/L,RBC2.55×个/L,HGB73.0g·L-1,PLT95.0×个/L,NEUT%81.4

。-12-23:神清,精神萎靡,胸闷、气短较前略减轻,纳差,二便可。复查全血细胞分析:WBC4.53×个/L,RBC2.85×个/L,HGB82.0g·L-1,PLT.0×个/L。并行骨髓穿刺术,但骨髓涂片诊断为:骨髓稀释,临床意义有限。-12-25:神清,精神较前萎靡,面色苍白,颜面略肿,乏力,气短,周身关节散在疼痛,以膝盖、双足疼痛剧烈,头晕,纳差,眠可,四肢略肿,手脚凉,喜凉,不喜盖被,二便可。舌淡,脉沉无力。24h总入量mL,尿量mL。查体:HR50～87次/min,房颤律BP70～82/38～46mmHg,四肢发凉。辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC5.56×个/L,RBC2.25×个/L,HGB63.0g·L-1,PLT94.0×个/L,NEUT%83.4%,CRP78.68mg·L-1。生化:Cr61μmol·L-1,BUN10.4mmol·L-1,K3.46mmol·L-1,Cl.4mmol·L-1,AST58.3U·L-1,ALT31.6U·L-1。DIC初筛试验:INR4.38,PT%15.8%,APTT47.7s,AT-Ⅲ46.4%。该患者基础存在二尖瓣中度返流,三尖瓣重度返流,导致体循环淤血与有效循环血容量不足并存,是该患者当前的核心病理生理机制。因此,其对容量负荷非常敏感,需要慎重补液。患者整体状态明显变差,血压较前下降,可能与前1天入量太多,导致泵功能及末梢循环恶化有关。其血压下降的本质,可能与血容量不足关系不大。在治疗上,除停托拉塞米外,给予升压药维持血压、停β受体阻滞剂外,强化米力农增强心肌收缩力以改善返流。中药给予四逆加黄芪汤回阳、益气、升压。药物如下:黑顺片45g,干姜15g,生甘草30g,生黄芪g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。-12-26:神清,精神弱,面色苍白,面部及双手浮肿,乏力气短,双下肢疼痛,手足凉稍有改善,大便未行。HR74次/min,房颤律,BP/68mmHg。复查全血细胞分析+CRP:WBC6.99×个/L,RBC2.55×个/L,HGB74.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%82.4%,CRP65.39mg·L-1。DIC初筛试验:INR4.24。-12-27:手脚转温。HR92次/min,房颤律,BP/51mmHg。双下肢疼痛明显减轻,大便未行。复查全血细胞分析+CRP:WBC5.59×个/L,RBC2.37×个/L,HGB67.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%83.7%,CRP.30mg·L-1。DIC初筛试验:INR3.51。尿常规:WBC-M.07/HP。-12-28:双下肢已经不疼,大便未行。HR次/min,房颤律,BP/63mmHg。复查全血细胞分析+CRP:WBC4.53×个/L,RBC2.12×个/L,HGB61.0g·L-1,PLT98.0×个/L,NEUT%77.0%,CRP.64mg·L-1。DIC初筛试验:INR3.57;生化:ALB26.5g·-1L,CTNI0.μg·L-1。尿常规:RBC-M3.55/HP,WBC-M30.06/HP。患者当天精神萎靡,嗜睡,考虑患者近期不能进食,导致入量不足,全身灌注差有关,给予氨基酸、脂肪乳、人血白蛋白营养支持,后患者神志好转。-12-29:今晨查房,仍嗜睡,但呼之可睁眼,面色苍白,双足较昨日明显水肿,黑便2次。舌淡,苔薄白,脉结代。24h总入量mL,尿量mL。查体:HR75次/min,房颤律,BP/61mmHg,双侧球结膜轻度水肿,双侧胫前及双足轻度水肿。辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC3.83×个/L,RBC1.81×个/L,HGB51.0g·L-1,PLT69.0×个/L,NEUT%81.1%,CRP87.70mg·L-1。DIC初筛试验:INR3.19。便常规+潜血试验:阳性。为防止患者静脉输液导致容量负荷过重,予以胃管插管,肠内营养混悬液(TPF)营养支持。患者今日复查血色素持续下降,输红细胞悬液2单位。考虑患者三系细胞减少,属于典型的“虚劳”范畴,中药予以炙甘草汤益气滋阴,通阳复脉以止血升血色素、血小板。药物如下:炙甘草30g,党参30g,干姜10g,桂枝15g,肉桂6g,麦冬30g,生地黄90g,火麻仁20g,大枣30g,阿胶珠30g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。-12-30:精神状态较前好转,可短暂交流,黑便1次。复查全血细胞分析+CRP:WBC4.00×个/L,RBC2.55×个/L,HGB73.0g·L-1,PLT95.0×个/L,NEUT%81.4%,LYMPH%15.8%,CRP61.36mg·L-1。DIC初筛试验:D-Dimer0.98mg·L-1FEU,PT25.5s,APTT43.6s,INR2.17。-01-01:精神可,面色苍白略浮,胸闷憋气好转,双下肢不肿。复查HGB76.0g·L-1,PLT83×个/L,INR1.33,便常规+潜血试验:阳性,不能除外消化道出血。继续守方炙甘草汤。-01-03:复查全血细胞分析+CRP:WBC4.80×个/L,RBC2.87×个/L,HGB81.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%79.2%,CRP.37mg·L-1。DIC初筛试验:INR1.16。便常规+潜血试验:阴性。给予华法林0.mgpoqd抗凝。-01-04:神清,精神可,胸闷乏力气短症状改善,纳眠可,四肢关节疼痛好转,大便稀,小便可。复查全血细胞分析+CRP:WBC5.55×个/L,RBC2.86×个/L,HGB82.0g·L-1,PLT97.0×个/L,CRP.66mg·L-1。NT-proBNPng·L-1。心脏超声:EF57%,双房增大,左房前后径44mm,右房左右径42mm,左室壁稍增厚,主肺动脉稍增宽,主动脉瓣退变并反流(轻度),二尖瓣反流(中度),三尖瓣反流(中-重度),SPAP71mmHg,肺动脉高压(重度)。患者NT-proBNP明显下降,复查心脏超声较前好转。-01-05:复查全血细胞分析+CRP:WBC5.86×个/L,RBC2.67×个/L,HGB75.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%78.8%,CRP.18mg·L-1。DIC初筛试验:INR1.20。调整华法林剂量,分别隔日予1.25,0.mg。-01-08:患者无不适主诉。复查全血细胞分析+CRP:WBC3.86×个/L,RBC2.64×个/L,HGB75.0g·L-1,PLT×个/L,CRP79.56mg·L-1。DIC初筛试验:INR1.80。家属要求拔尿管。-01-09:拔尿管后出现小便不畅,舌淡,苔薄白,脉细、弱、结、代。请泌尿科会诊,建议重新留置导尿,家属拒绝,给予盐酸特拉唑嗪片1mg/晚,口服。考虑目前患者小便不畅,可能与长期卧床导致膀胱逼尿肌无力有关,中药予以肾气丸补肾温阳利水以促进排尿。药物如下:桂枝15g,黑顺片15g,熟地黄30g,山萸肉15g,山药30g,牡丹皮10g,泽泻30g,茯苓30g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。-01-10:小便通畅。辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC5.50×个/L,RBC2.27×个/L,HGB65.0g·L-1,PLT.0×个/L,NEUT%59.8%,CRP62.82mg·L-1。生化:Cr52μmol·L-1,BUN5.6mmol·L-1,K4.20mmol·L-1,Na.5mmol·L-1,Mg0.89mmol·L-1,AST28.3U·L-1,ALT18.5U·L-1。DIC初筛试验:INR2.27。-01-11:病情平稳,无不适主诉。BP/62mmHg。复查全血细胞分析+CRP:WBC5.02×个/L,RBC2.03×个/L,HGB57.0g·L-1,PLT.0×个/L,CRPmg·L-1。输红细胞悬液2单位,患者小便较前通畅,改炙甘草汤原方,继续服用。-01-14:无胸闷、气短,无乏力,二便可。血压/68mmHg。复查全血细胞分析+CRP:WBC5.35×个/L,RBC2.34×个/L,HGB69.0g·L-1,PLT×个/L,CRP84.03mg·L-1;DIC初筛试验:INR2.53。目前患者病情较平稳,准予明日出院,医院进一步检查。4个月后患者电话告知,出院后未见胸闷、憋气、气短、乏力,简单生活能够自理,复查HGB86.0g·L-1,PLT×个/L。按:该患者虽然基础有心血管疾病病史,但本次以重度贫血入院,且贫血原因不明,可能是自身免疫性溶血性贫血,也可能是再生障碍性贫血,也可能是慢性心力衰竭以及慢性疾病导致的消耗状态,最终还需根据骨髓穿刺结果进行诊断。虽然在住院期间也给患者行骨穿并涂片,但临床参考价值有限。该患者的治疗过程可以分为2个阶段。从-12-22入院到-12-29为第一阶段,刚入院时即表现为气血亏虚证,给予归脾汤合桂枝茯苓丸,以及输血后,患者胸闷、气短症状改善,可能与输血后纠正贫血有关。但自从出现颜面、四肢水肿,四末不温,膝关节疼痛加重,心率、血压下降后,改用四逆加黄芪汤益气、温阳、升压。服用中药后,在血管活性药物保持不变的情况下,患者血压较前有所上升,收缩压从mmHg以下升至mmHg以上。四逆加黄芪汤是笔者在CCU治疗阳气厥脱、休克、顽固性低血压的常用回阳救逆经方。笔者发现,此时单用四逆汤升压疗效有限,但在四逆汤中加黄芪

四逆加黄芪汤是笔者在CCU治疗阳气厥脱、休克、顽固性低血压的常用回阳救逆经方。笔者发现,此时单用四逆汤升压疗效有限,但在四逆汤中加入大剂量黄芪,能起到快速升压作用。

同时发现,患者在服用中药四逆加黄芪汤期间,血色素进行性下降,从输血后的82.0g·L-1降至51.0g·L-1。血小板也呈现进行性下降趋势,从.0×个/L降至69.0×个/L。然而,INR呈现好转趋势,从4.38降至3.19。

发现在运用归脾汤、四逆加黄芪汤后,输的2个单位悬红能维持血色素7d。从-12-29到-01-11为第二阶段,笔者考虑四逆加黄芪汤虽能救急,血压较前有所改善,下肢疼痛减轻,但并不能用于慢性虚弱状态的调理,且血色素和血小板均呈进行性下降趋势,说明四逆加黄芪汤未能逆转三系细胞减少的核心病理生理机制。

之所以改用炙甘草汤,主要考虑如下方面:(1)患者血色素呈进行性下降,血小板进行性下降,白细胞也呈现下降趋势,三系细胞减少,不论原因是自身免疫性溶血性贫血,还是再生障碍性贫血,这属于典型的中医学“虚劳”范畴;

(2)患者精神萎靡不振,嗜睡,面色苍白,双下肢水肿,喜凉不喜热,舌淡,苔薄白,脉结代,这是典型的阴阳两虚,气血亏虚证;

(3)患者虽然没有“心动悸”,但存在永久性房颤,且“脉结代”,认为是炙甘草汤方证的“脉结代,心动悸”;

(4)患者便常规潜血阳性,与血小板减少可能有关,笔者认为,便常规潜血试验阳性也是炙甘草汤方证的用药指征的延伸。笔者发现,患者在服用炙甘草汤期间,血色素从输血前最低的51.0g·L-1升至82.0g·L-1,再降至57.0g·L-1,血小板从69.0×个/L逐渐升至.0×个/L,后血小板再未下降,白细胞从3.83×个/L升至5.02×个/L,INR从3.19降至1.16再升至2.53。

另外,在此期间,患者NT-proBNP明显下降,复查心脏超声,三尖瓣反流减轻,肺动脉高压从入院之初的84mmHg降至71mmHg。回顾第二阶段,发现在运用炙甘草汤后,输的2个单位悬红能维持血色素达13d,其稳定血色素作用较四逆加黄芪汤明显延长。另外,患者在服炙甘草汤后,血小板逐步上升,可能提示炙甘草汤对血小板的影响可能更为特异。

值得注意的是,患者在-01-09拔导尿管后出现小便不畅,小便无力症状,笔者考虑,“肾主二便”,因肾气推动无力所致,因此给予肾气丸合盐酸特拉唑嗪片,药后1剂,尿无力、小便不畅即能缓解,避免了再次导尿。

6.7炙甘草汤治疗肺癌切除术后案

患者某,男,63岁。主因“心前区疼痛伴胸闷憋气1年余,加重伴咳喘2个月”于-02-15入院。患者1年余前在我院肿瘤科住院期间出现心前区疼痛,性质为绞痛,伴后背痛,持续不缓解,心慌,胸闷,憋气,考虑为癌性疼痛所致,使用吗啡注射液、奥施康定等药物后疼痛可缓解,但心前区疼痛不适反复发作,吗啡注射液、奥施康定逐渐不能控制疼痛,胸闷憋气进行性加重。

再次复查肿瘤指标及评估肿瘤病情稳定,查心电图示ST-T改变,疼痛发作时含服硝酸甘油、速效救心丸后即能缓解,考虑“冠心病,不稳定型心绞痛”,予硫酸氢氯吡格雷片、单硝酸异山梨酯片、酒石酸美托洛尔片强化二级预防治疗。年3月曾因胸痛憋气加重于我科住院治疗,行冠状动脉造影术,示右冠状动脉中段第二转折处局限性病变约70%～80%狭窄,术中予右冠脉病变处植入支架1枚,症状好转后出院。2个月前患者无明显诱因再次出现心前区疼痛加重,放射至肩背,伴胸闷憋气,夜间可憋醒,咳喘不宁,现为求进一步诊治,收入我科。

刻下症:偶有心前区疼痛,放射至后背,胸闷憋气,不能耐受爬楼梯等日常活动,气短,乏力,心悸,活动及咳喘后加重;恶风寒,无汗,鼻涕量多,清稀;咳嗽,气喘,痰多,白黏痰,近期每天咳唾大量痰涎;口干,纳少,喜甜食;眠差,需药物助眠;小便可,大便日1次,需开塞露辅助。舌暗红,有瘀斑,苔白厚,脉沉细弱。

既往有肺鳞癌病史7年,9医院行左肺全切术,医院及我院多次行放、化疗,目前病情平稳。年于我科住院时诊断为抑郁状态,睡眠障碍。既往有腔隙性脑梗死病史2年余;高脂血症病史1年,胃溃疡伴出血病史多年。

查体:T36.3℃,P次/min,R21次/min,BP/90mmHg。神志清楚,体型消瘦,营养不良,左侧胸廓略塌陷,左侧呼吸运动减弱。左侧胸壁可见面积约2cm×3cm手术瘢痕。右侧无胸膜摩擦感。右侧肺叩诊清音,右侧呼吸音低,未闻及明显干湿性啰音。心率次/min,律齐。双下肢不肿。

辅助检查:全血细胞分析+CRP:WBC7.70×个/L,RBC5.23×个/L,PLT.0×个/L,HGB.0g·L-1,CRP38.38mg·L-1。生化全项:ALB33.90g·L-1,Cr51μmol·L-1,TP63.40g·L-1。DIC初筛试验:D-Dimer0.87mg·L-1FEU,APTT37.2s,FIB6.45g·L-1。甲状腺检查四:antiTG34.48IU·mL-1。快速血气分析:PCO.5mmHg,PO.5mmHg。便常规+潜血试验(-)。痰培养:中等量阳性球菌。心电图:窦性心动过速,P-R间期缩短。胸片:左肺术后改变;右肺小结节较前未见明显变化。胸部高分辨CT:右肺上叶、下叶新见炎症。心脏超声:三尖瓣反流(轻度),左室舒张功能减低。腹部超声:肝胆胰脾双肾未见异常。胸腔超声:双胸腔未见积液。

入院诊断:中医诊断:胸痹、喘证,外寒内饮;西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,PCI术后,不稳定型心绞痛,心功能Ⅳ级(NYHA分级);肺癌切除术后,左肺鳞癌,Ⅱ型呼衰;肺部感染;腔隙性脑梗死;高脂血症;胃溃疡伴出血;抑郁状态;睡眠障碍。

在治疗方面,常规给予冠心病二级预防、抗感染、解痉、平喘、化痰、止痛等治疗。考虑患者目前以胸闷、咳喘为主,证属外寒内饮,郁而化热,予以小青龙加石膏汤解表散寒,化饮清热。药物如下:生麻黄4g,桂枝10g,白芍10g,甘草10g,干姜6g,细辛5g,醋五味子6g,法半夏9g,生石膏20g。3剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

-02-19:患者胸痛、后背痛均好转,偶有胸闷憋气,气短、乏力、心悸、气喘、咳吐痰涎减少,恶寒、鼻涕消失,纳少,眠差,小便可,便秘改善。舌暗,苔薄白,脉沉。患者病情缓解,要求出院。考虑患者为肺癌术后,症见消瘦,喘憋、乏力、咳嗽、咳痰,属于“肺痿”范畴。

因其仍有咳吐痰涎,活动后心悸,喜甜,大便干,与“肺痿涎唾多,心中温温液液”相似,改拟炙甘草汤滋阴、益气、温阳、补虚。出院带药如下:炙甘草30g,党参30g,干姜10g,桂枝15g,肉桂6g,麦冬30g,生地黄60g,火麻仁10g,大枣30g,阿胶珠15g。7剂,水煎服,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

1年后,患者再次因喘憋加重住院治疗,询问患者,告知当时出院后坚持服用炙甘草汤1个月,胸闷、憋气、气短、咳喘、痰涎多等明显改善,体力好转。

按:该病案病情相对简单,不似前面几则病案复杂、凶险,是为冠心病合并肺癌术后、肺部感染,初诊时见其恶风寒,无汗,鼻涕量多,清稀,是为风寒束表证;胸闷憋气,咳嗽,气喘,痰多,白黏痰,近期每天咳唾大量痰涎,是为水饮停肺证;心悸,气短,活动后加重,是为水气凌心证;口干、便秘,是为水饮内停,郁而化热证。因此,用小剂量小青龙加石膏汤表里同治。

病情好转后,见其仍有消瘦,咳吐痰涎,喜甜,心悸,炙甘草汤方证的条文出现在笔者脑海之中,这就是“肺痿涎唾多,心中温温液液”。肺癌术后,左肺全切,相当于肺叶不张,这是典型的阴阳两虚炙甘草汤方证。

6.8炙甘草汤治疗肺癌广泛转移案

患者某,女,62岁。主因“咳嗽咯血反复发作7年余,加重伴胸闷喘憋1周”于-07-11电话就诊。患者7年前因咳嗽咯血反复发作,医院,行肺部CT及病理学穿刺检查,诊断为“右肺鳞癌,肺内、纵膈淋巴结转移”,先后行6次放疗,16次化疗,间断服用厄洛替尼治疗。

放化疗后仍有咳嗽、咳痰反复发作,伴胸闷、喘憋、呼吸困难、纳差、倦怠乏力,先后多次住院行抗感染、化痰、解痉、平喘、营养支持治疗。笔者屡治以麻黄剂、柴胡剂、半夏剂、葶苈大枣泻肺汤、消瘰丸、麦门冬汤、百合固金汤等,疗效均不甚理想。

1周前出现胸闷喘憋,剧烈咳嗽,咳痰,痰不多,气短,呼吸急促,咳甚则自觉心悸,面色黯黑,形体消瘦,倦怠乏力,体力明显下降,不能下地行走,纳差,不欲食,不恶心,眠差,夜间因咳嗽而睡眠不佳,大便干,量少,5d一行,舌质暗红,苔薄白,脉未见。

辅助检查:肿瘤标志物:甲胎蛋白1.32μg·L-1,癌胚抗原88.39μg·L-1,糖类抗原CA.U·mL-1,糖类抗原CA52.U·mL-1,神经元特异性烯醇化酶17.μg·L-1,鳞状细胞癌抗原0.7μg·L-1,细胞角蛋白19片段6.μg·L-1(-07-10)。PET-CT:左乳癌术后改变;右上肺占位,考虑周围型肺癌可能大,不完全除外转移;气管前腔静脉后间隙及主动脉窗淋巴结肿大,FDG代谢增高,考虑转移可能;肝右叶小囊肿;脊柱退行改变(-06-01)。肺部病理检查:鳞状细胞癌(-06-01)。胸部高分辨CT:右肺Ca伴肺内及纵膈淋巴结转移放化疗后改变,腹腔淋巴结转移;右侧胸腔少量积液;左乳术后缺如(-07-10)。

中医诊断:肺痿,阴阳两虚;西医诊断:右肺鳞癌放化疗后Ⅳ期(肺内、纵膈淋巴结转移,PS3分),左乳癌术后。中药予以炙甘草汤益气滋阴,通阳复脉。药物如下:炙甘草30g,党参30g,干姜15g,桂枝30g,麦冬30g,生地黄60g,火麻仁30g,大枣30g,阿胶珠15g。3剂,水煎服,加白酒30mL同煎,浓煎50mL,每日1剂,分2次服。

-07-11:患者服药3剂后,咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸急促、乏力明显改善,心慌、乏力、纳差及睡眠较前明显好转,大便每日一行,患者自觉本次处方治疗咳喘的疗效较以前历次处方有效。再拟原方再进14剂,喘憋咳嗽、呼吸困难、乏力等均有改善。

按:患者自发病来一直坚持中西医结合治疗,放化疗的同时配合中医中药治疗。患者以发热、咳嗽、咳痰、咯血、喘憋、呼吸困难、纳差、便秘、倦怠乏力为主诉来就诊。

放化疗之后均会出现不同程度的乏力,口苦,恶心呕吐,纳差,不欲食,失眠,大便干,量少,多取小柴胡汤、四君子汤、人参汤、半夏厚朴汤、小半夏加茯苓汤、山药等疏肝、健脾、消食、化痰、导滞,均能改善食欲;见其发热、咳嗽时(低热常见)多取小柴胡汤配麻杏石甘汤,应手取效,推测可能与急性感染、癌性发热等有关;以咳血为主诉时,多取大黄黄连黄芩泻心汤,沸水泡15min后服用,止血如有神效,止血后再以补益方药善后;以咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难加重为主诉来诊时,先后用过小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤、小柴胡加石膏桔梗薏苡仁汤、六味小柴胡汤、柴朴汤、葶苈大枣泻肺汤、消瘰丸、麦门冬汤等,虽有缓解,但疗效平平,可能与肿瘤较前进展迅速有关,有形之邪不能速去,一旦住院放化疗后,往往咳嗽多能明显减轻;在病情稳定时,见其咳嗽、咳痰,舌质红,脉细,曾用百合固金汤滋养肺肾之阴,间断服用1年,患者自觉有效,体力、体质量未见明显下降,咳嗽咳痰未见明显加重,但笔者对该方缓解咳嗽、咳痰的疗效并不满意。

患者本次主因咳喘加重就诊,考虑患者目前为“肺癌广泛转移,放化疗后”,因其常年咳嗽、咳痰、喘憋、呼吸困难,现代医学确诊为肺癌,属于中医学“肺痿”“虚劳”等范畴。其“咳嗽气短,呼吸急促,喘憋,痰不多”与“肺痿涎唾多”相似,“咳甚则自觉心悸”与“心中温温液液”相似,“倦怠乏力,体力明显下降,不能下地行走,纳差,不欲食,不恶心,眠差,夜间因咳嗽而睡眠不佳,大便干,量少,面色黯黑,形体消瘦”与“虚劳不足”相似。上述指征与炙甘草汤方证高度相似,因此选用本方“留人治病”,不治其肿瘤压迫引起的咳喘,而治其肿瘤导致的虚弱状态。在运用炙甘草汤时,加酒同煎,仅服3剂诸症就明显改善。

7体会

在运用炙甘草汤的过程中,还有如下几点值得