一、术前准备
肝脏是人体内最大的实质性脏器，它有非常重要和复杂的生理功能。肝病及其本身的继发病，如门静脉高压症等需手术治疗时，特别是广泛肝切除术合并有肝硬化或需剖胸的病人，手术较复杂，创伤大，出血也多，术前必须有良好的准备，要安排足够时间改善病人的全身情况和肝功能。即使是急症手术，在病情允许的条件下，亦应力争准备得完善一些。肝功能不全的病人进行手术治疗，通常有两种情况：一是患有与肝病无关的一些疾病，如急性阑尾炎、创伤、胃肠道穿孔等，如一时难以进行较好的术前准备，应尽量采用对肝无害的麻醉药和麻醉方法，其次是肝脏疾病本身的继发病需行手术治疗，则应积极进行以“保肝”为主的术前准备，包括：①加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，口服多种维生素。因胃纳差，进食少者，必要时可经静脉途径补充，以求改善肝功能。糖的补充，不仅供给热量，还可增加糖原贮备，有利于防止糖原异生和减少体内蛋白质的消耗。②改善凝血功能。如维生素K3口服，紧急情况下可以静脉注射维生素K1，其作用时间快，效果好，是多种凝血因子的必需原料。③血浆蛋白低者，尤应予以足够重视，如总蛋白低于45g/L，白蛋白低于25g/L或白、球蛋白比例倒置，术前准备要积极，必要时应输给适量血浆或白蛋白。④贫血病人，必要时可多次少量输血，争取血红蛋白高于g/L以上，红细胞在3×/L（万／mm3）以上，血清总蛋白60g/L，白蛋白在30g/L以上。⑤对有腹水的病人，应采用中西医结合治疗，待腹水消退后稳定两周再进行手术治疗。必要时于术前24-48h内行腹腔穿刺，放出适量的腹水，以改善呼吸功能，但量不宜过多，要根据病人具体情况。一般一次量不超过0ml为原则。⑥术前1-2日，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。⑦根据手术切除范围，备好术中用血。
一般镇静、镇痛药均经肝脏代谢降解，麻醉前用药量宜小。苯巴比妥钠、地西泮、异丙嗪、氟哌利多等均可使用。对个别情况差或处于肝性脑病前期的病人，术前仅给阿托品和东莨菪碱即可。
二、肝脏手术的麻醉实施
选用麻醉药和方法需要了解：①所患肝脏疾病；②肝脏在药物解毒中的作用；③药物对肝脏的影响。麻醉者必需亲自了解肝病类型，肝细胞损害程度以及其它可使手术复杂的因素，特别是那些促进出血的因素存在。
不同的麻醉方法各有其优缺点，选用时应根据手术的类型，结合病人肝功能不全等具体情况作全面考虑。药物的选用应选择直接对肝脏毒性和血流的影响较小的药物，要了解施给麻醉药的技术和术中对病人的管理往往比个别药物的选择更为重要，如术前用药、术中供氧、补充血容量、纠正酸中毒、维持循环稳定等。
（一）连续硬膜外阻滞
适于许多肝脏外科的手术。除非病人情况极为严重或需要开胸手术外，包括门腔静脉吻合术，肝叶切除术，几乎都可在硬膜外阻滞下进行。即使开胸右半肝切除术和肝脏移植术亦可在气管内全麻辅以硬膜外阻滞下进行，它能使肌肉有良好的松弛，减少全麻用药量，在无血压下降的情况下，对肝脏功能无明显影响。但要注意凝血机制不良时防止硬膜外血肿。
（二）全身麻醉
氟烷麻醉后有极少量的病例可出现肝功能损害，所以，对吸入麻醉药能否用于肝脏手术一直存在争议。现在的观点认为，吸人全麻药用于肝脏手术或肝病非肝脏手术不应列为禁忌。一方面现在临床使用的恩氟烷、异氟烷、七氟醚及将投入临床使用的地氟醚在体内代谢极低，肝毒性作用很小。研究表明，实验性四氯化碳肝硬化大鼠使用氟烷后，未见比对照组有更严重的后果发生。但对中年肥胖妇女在首次应用氟烷后发生原因不明发热、黄疸，或在短期内（28天）使用过氟烷的患者，以及有活动性肝炎及严重肝功能衰竭者，以避免使用氟烷为好。
近年来，静脉复合或全凭静脉麻醉日益受到重视，可应用于长时间的各种手术，使静脉全麻的适应范围显著扩大，成为全身麻醉的两种主要方法之一。其最突出的优点在于此法诱导快，麻醉过程平稳，无手术室空气污染之虑，苏醒也较快，是一种较好的麻醉方法。异丙酚是新的快速、短效静脉麻醉药，除催眠性能外，适当深度短时间可达镇痛，异丙酚非但无明显肝损害作用，由于其为一外源性抗氧化剂，据报道其对肝缺血再灌注损害还有一定的保护作用，故用该药作为肝脏手术全凭静脉麻醉的主药尤为合适，术中辅助应用麻醉性镇痛药及肌松药定能达到术中满意的止痛肌松效果。异丙酚用量为全麻诱导1～2mg／kg静脉注射，麻醉维持每分钟50～μg/kg静脉滴注，镇痛每分钟25～75μg/kg静脉滴注。主要值得重视的问题是对心血管的抑制，尤其是在初次应用时，对年老体弱者更应注意减量和缓慢静注。
（三）硬膜外阻滞复合全麻
近年来第二军医大学医院较多采用持续硬膜外麻醉复合气管内吸入全麻于肝胆手术的麻醉。在胸8-9行硬膜外穿刺，向上置管于3.5cm，先用2％利多卡因5ml作为试验剂量，再在短时间内加入0.5％布比卡因8～12m1，以后每间隔1～1.5h加0.5％布比卡因5～8m1。硬膜外麻醉成功后即在静注地西泮5～10mg、芬氟合剂1剂、2.5％硫喷妥钠或者1.5～2mg/kg异丙酚及琥珀胆碱mg后行气管内插管，术中以恩氟烷或异氟烷或七氟醚维持麻醉。这种麻醉方法我们认为至少有几个优点：①因布比卡因浓度较高肌松作用相当好，术中几乎不加肌松药。②避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅出现肌松差及明显的牵拉反应或由于硬膜外阻滞麻醉平面过广引起的明显呼吸抑制。③避免单纯全麻术中使用较多肌松药引起延迟性呼吸抑制及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动。④方便术后止痛，利于病人恢复。所以我们认为此种方法为非常安全又具有很好肌松及止痛效果的理想麻醉方法。但在具体应用中应注意：①年老体弱及年幼儿童布比卡因必须减量或降低浓度。②因布比卡因心脏毒性大，冠心病、心肌炎及心率失常者慎用。③布比卡因主要在肝脏代谢，肝功能差的病人用药间隔时间须延长。④尤其应加强血流动力学的监测，防止低血压及心率减慢。
三、术中管理
虽然行肝叶切除的病人大都存在肝硬化的基础，但临床肝功能检验一般均在正常范围，就术前凝血状态、肝代谢功能以及麻醉药物与其它药物的药代动力学状态也接近正常。因此，术中管理的焦点主要是维持血流动力学的稳定、尽可能维持有效的肝血流以保持较好的肝氧供耗比、保护支持肝脏的代谢。
由于肝叶切除术中血流动力学及液体平衡往往波动显著，所以对这些病人应有较充分的术前准备和良好的术中监测。动脉导管可用来监测动脉压和采集动脉血样，中心静脉压、肺动脉压、心输出量、尿量监测对血容量和心功能评估均是有益的，同时体温和神经肌肉阻滞程度也可监测。心前区多普勒可监测有无空气栓塞。
大号静脉穿刺针是必要的，中心静脉置管以备大量输血输液及CVP监测。另外，应备好快速输液系统，准备充足的血源包括新鲜冰冻血等、血小板和冷沉淀物，恶性肿瘤不用自体血回输，除非在危及生命的紧急情况，因回收血可能会含有恶性肿瘤细胞。但也有报道，在某些肿瘤手术中，自体血回输是安全的。
术中血流动力学稳定主要靠血管中有效血容量来维持。血容量受术中失血和大血管阻断与放松的影响。术中失血量是不定的，有时失血量可能达血容量的20倍之多，尤其在有高度血管化的肿瘤如巨大海绵状血管瘤的病人或以前有腹部手术史的病人，有人研究快速阻断门静脉和肝动脉，由于全身血管阻力增加，虽然心充盈压和心输出量在一定程度上有所下降，但动脉压仍升高。即使血管阻断持续1小时，阻断放松后，血流动力学仍迅速恢复正常，并不出现心血管受抑制的表现。
术中液体的管理包括输注晶体液、胶体液(白蛋白或羟乙基淀粉及胶原等)和血制品。当急性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组织间液缺失，且价格较胶体低廉。但晶体液输注过多会导致周围性水肿而致伤口愈合及营养物质运输不良和出现肺水肿。胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更常用。尽管输注白蛋白可显著增加淋巴回流而很好地防止肺水肿，但当这种机制失代偿或毛细血管膜通透性发生改变，导致液体渗透至肺间质从而不可避免地发生肺水肿。由于Starling机制中许多其它因素如毛细血管通透性、静水压、肺间质胶体渗透压都不确定或由于大量出血和液体潴留发生显著变化，从而使病情判断进一步复杂。怎样维持足够的胶体渗透压和肺动脉楔入压，以防止肺水肿尚无定论。在液体潴留的早期，肺和外围毛细血管通透性可能并不发生改变。但当脓毒血症等并发症发生时，会出现弥漫性毛细血管渗漏。因此，在早期可输注白蛋白以降低周围性水肿和肺水肿的程度，同时避免发生长期术后低蛋白血症。
大量输血可导致其它病生改变。由于低钙血症而导致心肌抑制是输注大量含枸橼酸盐的一个主要问题。在肝功能正常时，输血速度不超过30ml/kg/h，维持足够的循环容量下，钙离子可在正常范围内。即使无肝功能不全的患者，输血速度超过30ml/kg/h时，也会发生低钙血症。但当输血减慢时，钙离子水平在10min内即可恢复正常。但当病人清除枸橼酸盐能力不全时(肝功能差、低温、尿量少)，与肝功能不全病人一样，易于发生枸橼酸盐中毒。由于肝灌注和肝功能在围手术期会显著下降、输血速度也会长时间超过30ml/kg/min，术中应经常监测钙离子水平，并适当补充氯化钙或葡萄酸钙。
大量输血的另一个严重的并发症是凝血功能的改变，大多以稀释性血小板减少为原因。凝血改变的程度取决于术前血小板的数量、失血量和血小板的功能。临床上显著的血小板减少症见于输血量达血容量的1.5倍以上的患者。常输注血小板以维持血小板数量在50×/L以上，但实验室测定血小板数量需时较长，限制了它的使用，并且不可能反映血小板的功能。血栓弹力图(TEG)已运用于肝脏移植手术及其他较大手术包括肝切除中用以快速分析整体凝血功能。这项技术还能可靠地指导是否需要输注血小板、凝血因子(新鲜冰冻血浆和冷沉淀物)或α-氨基己酸等干预治疗。
通过输注温热液体以减少术中低体温在快速输血中是有益的，术中应备加热器和快速输血装置(Haemonetics)。术中应避免高频通气，在确保可避免显著减少肝血流的情况下可使用PEEP，尿量、肾功能和酸碱平衡也应维持在正常范围内。
四、术后处理
术后处理应包括以下几方面：①肝脏手术后除按腹部大手术麻醉后处理外，应密切观察病人的心、肺、肾、肝情况以及其它病情变化，注意血压、脉率、呼吸、体温、心电图、血液生化和尿的变化。术后2~3天内禁食，胃肠减压，以防止肠胀气，增加肝细胞的供氧量。②继续使用广谱抗生素以防感染。③术后每日给以~g葡萄糖，即静脉输给10%葡萄糖液0ml和5%葡萄糖盐水~0ml，每g葡萄糖加入维生素Cmg和胰岛素16~20单位，必要时补充适量氯化钾。根据液体出入量与血液生化的变化，调整水、电解质与酸碱平衡。④每日肌肉或静脉注射维生素K~40mg，以改善凝血机制。每日还应给予维生素B1mg。⑤对切除半肝以上或合并肝硬化者，除术后积极加强保肝治疗外，在术后2周内应给予适量的血浆或白蛋白，特别是术后5~7天内，每天除输给大量葡萄糖和维生素外，还应补给~ml血浆或5~10g白蛋白，以后根据情况补给。除血浆或白蛋白外，最好还应补给少量新鲜血。术后24小时内给氧气吸入。此外，对这类病人在术后3~5天内，每日给予氢化考的松~mg，这样即有利于肝脏修复和再生，也有利于病人恢复。⑥保持腹腔引流通畅。肝切除后，手术创面和肝断面往往有少量渗出，腹腔引流处可能有血性液体（或染有胆汁）积存。因此，应常规采用双套管负压持续吸引或间断冲洗吸引，此法不仅可以将腹腔内积液完全吸出，而且可以观察术后有无出血、胆瘘或感染等，以便及时发现，及时处理。引流管一般可在术后3~5天内拔除，经胸手术后，胸腔引流管一般可在术后24~48h拔除，但拔出前应检查胸腔内是否有积液，如果积液量多时，应设法将其完全排净后再拔除引流管。⑦术后适当给予镇痛药，但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物（如巴比妥类或冬眠药物等）。如应用硬膜外PCA镇痛更为理想。对有出血倾向或渗血多时，应密切观察病情变化，并给予大量维生素K及其它出血药物。对有可能发生肝昏迷的病人还必须给去氨药物。⑧术后鼓励和帮助病人咳嗽，防止肺部并发症。鼓励病人早期活动，促使血脉流通，加快康复。⑨为防止应激性胃粘膜损伤，一般常规使用法莫替丁20mg，每日一次。⑩术后8~10天拆除皮肤切口缝线。⑾术后定期复查肝功能，并对出院病人进行定期随访。肝癌病人手术后还要进行抗癌治疗。
总之，无论肝脏病患者的肝脏手术或肝病患者的非肝脏手术在麻醉与围手术期管理中遵循如下原则：①作好充分的术前准备，尽一切可能纠正机体的内环境紊乱；②术中减少一切不必要的用药，以减轻肝脏的解毒负担；③选用对肝脏血流代谢等影响最小的麻醉药；④术中力求血流动力学平稳，减轻肝脏的缺血再灌注损伤；⑤围手术期除加强生理监测外，更应注意动态监测生化及凝血功能；⑥保肝治疗应贯穿于术前、术中及术后始终。
各种肝脏疾病病人的麻醉
一、黄疸病人麻醉
皮肤和巩膜发黄，表示血清胆红素升高，血清胆红素大于34.2～51.3μmol/L，可由于以下原因引起：①红细胞破坏过多，胆红素负荷增加；②肝细胞摄取和转运有缺陷；③胆红素代谢障碍，在微粒体系统内不能结合；④在胆小管系统内有机械性阻塞或胆汁流动障碍。如系肝细胞损害产生的黄疸，则上述机理均可存在。不过临床上需要手术麻醉的病人大部系肝外阻塞，如胆道结石或肿瘤压迫。
黄疸病人常存在凝血酶原时间延长。凝血酶原在肝内合成，需有维生素K的存在，故黄疸病人有较复杂的凝血问题。如系肝细胞性疾病，凝血因子缺乏则因肝内合成障碍，常合并有血清白蛋白降低；如非肝细胞性疾病，维生素K治疗可使凝血酶原活性恢复正常。肌肉注射维生素Kmg，在3h内就能起作用；如每小时注射10～20mg，共3天，对于阻塞性黄疸病人应能使凝血酶原时间恢复正常，如仍比对照值延长4s以上，就可能同时存在肝细胞性疾病。虽然如此，所有内胆病人，术前都应给维生素K治疗，以提高凝血酶原的活性。如同时输给新鲜冰冻血浆，便可降低术中严重出血的危险。
黄疸病人于手术后，肾功能衰竭发生率增高，过去认为可能系由于肾血流降低缺氧或胆红素毒性所致。年Bailey则认为由于胆道阻塞，胆汁酸排出减少以致病人肠内细菌产生过量内毒素所致。当血清胆红素大于8mg/dl时，门静脉系统内可见有内毒素。其发现与肌酐廓清率的降低有关，说明有肾功能损害。正常情况下门静脉血内的内毒素可被枯否氏细胞除去。紧迫遇有阻塞性黄疸，则网状内皮系统功能减退，致使内毒素越积越多。内毒素血症、肾功能衰竭和急性肝功能衰竭三者之间存在着密切关系。胆道阻塞或急性肝功能衰竭如不及时治疗，最后均可并发急性肾功能衰竭，而全麻下剖腹探查常常是促使其产生的因素，因而宜在术前、术中及术后适当给予利尿剂：术后一般用5%～10％甘露醇而不主张用高渗（20％）溶液，手术前后应给抗菌素以减少肠道内细菌以及由此而产生的内毒素。
文献报道胆道阻塞作剖腹探查麻醉可遵循以下程序:①术前：维生素K治疗。②术前用药：杜冷丁50～mg，异丙嗪可达25mg，氢化考的松，5%～10％甘露醇静脉，必要时给予抗生素。③诱导：硫喷妥钠或异丙酚，琥珀胆碱用来作快速气管内插管，术中肌肉松弛剂可用潘库溴铵或阿曲库铵。④麻醉维持：用氧化亚氮-氧维持，间歇正压呼吸使保持正常碳酸氢根含量，辅以静注芬太尼或同类合成药，允许时可给异氟烷，量应控制。⑤监护：保留导尿管，测定每小时尿量。观察脉博、血压和心电图、中心静脉压及注意液体平衡。⑥输血：先给5％葡萄糖水，必要时输全血并经加温为宜。⑦术后护理：间歇正压呼吸（IPPV）-吸氧。必要时给5%～10％甘露醇，抗菌素，胸部理疗。要防止肺部并发症，尤其右下肺不张。⑧硬脊膜外阻滞可用于手术后止痛，但要注意检查凝血酶原时间和凝血因子的有无缺失。剖腹探查如发现胰头癌，宜以40%～50％酒精在直视下作内脏神经封闭，可防治术后顽固性疼痛。
二、肝硬化病人麻醉
根据解剖部位，可分肝外阻塞及肝内阻塞。肝外阻塞除门静脉内病灶以外，也还要查明其他有关器官的病灶。肝内阻塞，则肝硬化是主要的，它是引起门静脉高压的最常见原因。肝硬化属于病理上的“肝内结构变形”。严重肝硬化时，因为细胞坏死、疤痕形成和收缩，压迫血窦和门静脉小枝，使中央静脉变形影响正常和新生细胞的血液供给，故肝脏经常处于缺氧的边缘，一旦外加手术、出血等损伤，就易导致术后实质性肝功能衰竭。术中常见的损害有：①直接损伤：包括不恰当的牵拉肝脏，意外地损伤肝管或血管；②间接损伤：可由于肝血流减少、休克及反射性血管收缩等；③药物损害：如上述某些对肝脏具有毒性的麻醉药等。
严重肝硬化病人，临床上常合并有许多复杂情况，如有脾功能亢迸、腹水、黄疸、凝血机理障碍、食管静脉曲张破坏出血以至肝昏迷等。
腹水的发展取决于血浆渗透压的降低和毛细血管压的增高（由于门静脉压升高）。治疗有赖饮食和利尿，后者以双氢克尿塞为最好，因其增加Na+和Cl-的排出。仅有少量K+的丢失，没有明显肾血浆流量和肾小球滤过率的改变。术中应当注意限制盐水输人,必要时可给1/4盐水或林格溶液。术前放出腹水,对腹水病人有用，但在48h内进行对病人方有帮助,即膈肌运动不致受影响而肺功能可有所提高。麻醉中应施行辅助或控制呼吸。
肝硬化病人，各种凝血因子常不足,可有出血倾向。手术前、后应静注维生素K予以纠正,术中补血至少每3个血有一个新鲜血(贮存于血库不超过24h）疑有纤维蛋白原减少症或纤维蛋白溶酶活动增加：可输给纤维蛋白原制剂，脾切除并不能解决各类血细胞减少，但脾切除仍常为临床所采取的一种治疗措施。
长时间和应激性大的手术常可继发肝昏迷，基本特征为意识模糊，定向力障碍，烦躁不安，表情淡漠，嗜睡甚至昏迷,易误为麻醉的残留作用,应用镇痛药要小心。可逆性脑功能损害和弥漫性功能损害提示为代谢性中毒所致，有证据为来自肠道内的含氮物质。血氨水平升高大于μg％(正常为10～50μg％），诱发因素有低血压、高蛋白饮食、胃肠道出血、感染和药物影响，均应予以防止。
三、肝癌病人麻醉
可分原发或继发肝癌，可在肝硬化或肝炎基础上发生，亦可继发于其它部位的原发癌。手术治疗包括肝动脉结扎，插管化疗或肝叶切除等。一般肝功能尚好，但要注意有无肝硬化的存在。肝局部切除如范围较小可行单纯硬膜外阻滞，如肿瘤较大或靠一二肝门最好行单纯全麻或硬膜外阻滞复合全麻的方法。
右半肝或肝大部分切除，出血是一个严重问题。肝脏血管的进出处，即所谓肝门的处理必须确实细致，一旦撕裂，可致大出血。其次是肝组织切面的渗血。手术中要保证静脉通路，维持血容量。右半肝或右三叶肝切除常需要胸腹联合切口，渗血多，体腔暴露面积广，同时病人原先肝功能已受损，已有营养和代谢障碍等，麻醉中尤应多方面注意：
（一）呼吸管理胸腹联合切口时，应注意反常呼吸和纵隔摆动，如遇呼吸急促，脉快速，应考虑是否有反常呼吸、纵隔摆动或者肺全部萎陷。要防止缺氧和二氧化碳蓄积，随时注意肺扩张情况。其它如关好胸腔后及时安置水封瓶：以利病人呼吸；呼吸循环尚未稳定前，不宜过早拔去气管导管。要及时采取保肝、保肾等措施。
（二）补充血容量因为术中出血多，术前应充分作好输血准备。补血要及时，必要时多路输血，但应尽量避免短时间快速输入大量库存冷血。切除肿瘤时要注意搬动肝脏可引起对下腔静脉的压迫或扭折以及肝脏切面大量渗血所致的严重低血压。在切除肝叶前应适量补还失血量，使能于血压较好的情况下切肝，并密切注意血压变化。需要大量输血时，宜用新鲜血否则应注意防止酸中毒，及时加给适量的碳酸氢钠或缓血酸胺。同时补充钙剂。心率过快时，给毛地黄。
（三）防治气栓肝静脉进入下腔静脉处一旦撕裂不但引起大出血且可发生气栓，故应随时听心音。当大量气泡进入右心，心前区还可听到“水沸音”，应立即通知术者检查处理，缝合裂口，同时做好各种抢救准备，积极进行抢救。
（四）注意保温因体腔暴露面广，手术时间长，全麻下输入大量库存冷血，易致体温过低（特别在老年或冬季室温较低的情况下尤应注意）。如在切肝之前，体温己低至34℃以下应当先行复温，可于胸腔或腹腔内灌注热盐水，同时采用加温输血（在38℃水中加温至15～30min，血温至20℃左右即可，过高有溶血危险）。
四、巨大肝海绵状血管瘤病人麻醉
可以局限于半肝或波及肝脏的大部分。除上中半肝或右三叶或左叶肝切除手术麻醉中应注意的事项外，保证多条静脉通路并及时快速补血，使跟上失血速度，维持血压，尤为重要。除较小而比较局限的血管瘤外，对巨大肝海绵状血管瘤切除术，第二军医大学医院都行硬膜外阻滞复合全麻，有关麻醉方案如下。
（一）术前用药和术前准备
1．术前用药杜冷丁25～50mg和东莨菪碱0.3mg肌注。
2．麻醉前准备插入保留导尿管，置入右颈内静脉导管测定中心静脉压，左桡动脉穿刺测直接动脉压，保证静脉输血通畅。
（二）麻醉诱导和维持
1．麻醉诱导因腹部膨隆，横隔上抬影响呼吸，有时主张作清醒插管，1%地卡因30mg，分二次经环甲膜穿刺注入气管内进行表面麻醉。插管后静注2.5％硫喷妥钠，用量不超过0.25g。阿曲库铵25mg静注，控制呼吸。
2．麻醉维持硬膜外0.5％布比卡因及吸人1%异氟烷维持麻醉。
（三）并发症的处理
1．出血性休克即使无大血管撕裂出血，创面渗血亦较多。应测定中心静脉压、尿量和失血等，遇有收缩压低于5.3kPa，应经静脉快速输血，20min后血压不见回升，即考虑动脉输血，后者一次量可用0ml。第二军医大学医院遇见1例术中巨大肝海绵状血管瘤破裂大出血，肿瘤重15.5kg，血压很快不能测得，经动脉输血0ml，并由二路静脉快速输血，得以保持血压于较高水平；收缩压13.3kPa以上。
2．渗血不止为防止渗血，每输0ml血，给维生素Kmg，对羟基苄胺mg，止血敏mg或安络血10mg。每输血ml，给葡萄糖酸钙1g。术中库血与新鲜血比例为3：1，争取做到2：1，肿瘤切除后，手术结束前，多用鲜血。
3．心率失常大量快速输注库血，因高钾、低钠、低温、枸缘酸等影响易致心率失常。甚至可引起心搏停止，术中心电图监测很重要。库血应加温后输注，同时随即补钙抗酸。第二军医大学医院曾见1例快速输回自体血0ml，血压反而下降至6.7kPa以下，其心电图提示ST段平坦、延长、有低钙表现，补给钙后，血压很快上升，心电图亦恢复正常。
4．呃逆有的病人可出现呃逆，可能与全麻太浅或横膈受到牵拉等有关。可用异丙嗪、苄胺唑啉或肌肉松弛药等，如果需要加深全麻，以给氯胺酮为好。
5．栓塞快速静脉输血或动脉输血，均应防止气栓。输自体血应过滤2次而后才能输注。
五、肝脏外伤的麻醉
在腹部创伤病人中，肝脏是常见的受损器官，肝外伤可分为穿透性伤和钝性伤。肝外伤病人中，2/3有其它器官的损伤，穿透伤常由子弹或刀等刺破肝实质或肝血管引起，且常伴有小肠、结肠、肠系膜和肺的损伤。钝性伤常由于上腹部或肋下缘遭受直接打击所致，常伴有颅脑伤、脾破裂、胸部创伤等。肝损伤的范围，从小到包膜下血肿至整叶的星状破裂。
肝外伤病人的抢救应在事故现场即开始复苏、开放气道、抗休克、输注胶体液，当肝损伤较严重时，医院前即死亡。大约5%医院后，在手术前由于缺血而死亡。但在出血控制后，即使肝脏严重损伤，仍可维持生命。早期死亡率与损伤严重程度和出血性休克持续时间相关，尤其在抢救创伤和钝性伤的病人中更是。后期死亡率也和有无休克及持续时间相关，可导致MOSF和脓毒血症。
肝脏损伤麻醉管理最重要的是如何维持血容量。但是病人的相关病情也应注意，如基础疾病、药物治疗、药物过敏、其它损伤。每个创伤中心的创伤手术间都应按表67-7配备较为齐全的抢救复苏设备。并按表67-8所列的顺序处理病人，气管插管可提供充分的氧供对病人非常重要。静脉通道宜选在横膈上，因下腔静脉可能在出血或在术中因止血而阻断。术中常需在上肢、颈部或锁骨下开放几条大静脉，以备快速输血输液，尽早补足血容量。
表67-7创伤手术室配置
带有呼吸机和压缩空气的麻醉机
生命体征监护仪
脉搏氧饱和度仪
心输出量仪
混合静脉血氧饱和度仪
吸入气湿化器
除颤仪
复苏车
快速输血装置或带有加热器的血泵
自体血回输系统
电热毯
实验室检验设备如血气分析仪
二氧化碳浓度监测仪
表67-8肝外伤病人麻醉复苏顺序
开放气道控制呼吸
生命体征监测：血压、ECG、SPO2
开放静脉通道
血型交叉、Hct、血常规检查
输血
动脉置管和血气分析
必要时给麻醉药
体温和神经肌肉监测
尿管、中心静脉、肺动脉导管置管
麻醉诱导应选用对心血管系统抑制较轻的药物，如依托咪酯或氯胺酮。硫喷妥钠适用于血流动力学稳定及无低血容量表现的病人。麻醉诱导后，所有麻醉用药，即使在小剂量下也可能对病人产生不良作用，应缓慢滴注。病人常无法耐受吸入麻醉药。麻醉主要依赖于镇痛剂、肌松剂及催眠类药物等。应避免使用N2O，减少肠腔充气膨胀和抑制心肌，以提高吸入氧浓度。对血流动力学不稳定的病人，浅麻醉会出现术中苏醒。
在行有创置管测动脉压时，因术中可能阻断腹主动脉，应避免股动脉测压；其它监测包括心电图、体温、脉搏血氧饱合度、尿量、CVP。病人度过危险期后，尤其有心脏疾患的病人或疑有心肌挫伤的病人，需行肺动脉置管监测。
输血中，在等待用血时，宜给予热晶体液以维持正常血容量。如果失血过多，而同型血无法获得，可给以未交叉配型的“O”型Rh-血。用晶、胶体液和血液制品行液体置换则必须在HCT、心脏负荷压、心排血量、尿量及凝血状态的连续监测下进行。液体管理与肝切除病人类似。凝血试验可指导新鲜冰冻血浆及血小板的输注。如无法进行该试验，血小板输注量应维持血小板计数在00/mm3以上，并且由于血液稀释及肝脏代谢产物减少，在大量输血时应常规应用新鲜冰冻血浆。快速输液系统对血液加温、血液制品的快速输注是有益的。
自体血回输装置的应用也是一个进步，尤其在血库未准备好大量输血时。血液从手术野吸引入贮血瓶后可获得并加入抗凝物质。收集的血用生理盐水或平衡液冲洗，离心至HCT为40%，再输注至病人体内。该技术的优点是避免了高血容量，减少了输血相关疾病的传播及免疫不相容的风险，同时输注新鲜红细胞没有因贮存引起的红细胞损害。总之，该系统提供了一个安全有效的红细胞环境。自体血回输的指征包括无法交叉配型、无法获得血制品以及宗教信仰阻止异体输血，其缺点包括失血和输血间有延迟，以及潜在的肠内容物污染（如腹部穿透伤后）回输至病人体内的血液不含有凝血因子。因此，可能发生凝血功能紊乱，但这并非自体血回输的直接结果。在进行急诊手术的多发伤病人，未经冲洗及离心的自体血回输并未出现明显并发症。
六、肝包虫病及肝脓肿
肝包虫病在我国西北地区多见，囊肿可以继发细菌感染或穿人腹腔形成子囊等。要考虑有无并发肺、脑或肾囊肿。肝包虫病需行内囊摘除术者应先将囊液抽吸干净，而后注入10％甲醛溶液。遇有突然破裂导致过敏性休克，应立即加以处理。
至于肝脓肿可由于胆管炎上行或菌血症细菌通过门静脉或肝动脉侵犯肝脏所致，治疗包括抗菌素和手术引流；阿米巴脓肿多为单个，好发于肝右叶上部，可继发细菌感染或脓肿穿破侵入膈下或肝下间隙，亦可上升至胸部形成胸、肺脓肿、肝支气管瘘。手术麻醉视不同情况而定。一般均可在持续硬脊膜外阻滞下完成手术，也可选用全麻。
七、常温下肝血流阻断切肝术
肝脏血管丰富，组织脆嫩，术中容易出血，如肝瘤侵犯肝门区，肝静脉、下腔静脉常因出血问题不能解决而放弃手术治疗。全肝血流阻断即在切肝手术时腹主动脉、肝下腔静脉、肝上下腔静脉和肝十二指肠韧带全部阻断，从而使肝脏处于无血状态，可以达到比较理想的止血。为了延长阻断时间，有人加用低温灌注法，因而也带来技术上生化上一系列问题。常温下阻断时间不宜过长，但已能完成常规方法难以实现的复杂的肝切除术。
和常规方法术中所见的主要不同点，阻断和开放阻断大血管时都会引起暂时性血压波动，特别在阻断腹主动脉时血压会剧升，而开放腹主动脉时血压又会剧降，除了可以适当应用降压药和升压药外，宜在操作方法上加以注意，如对腹主动脉和下腔静脉，采用同时阻断和同时开放，阻断时采用逐步束紧，开放时也是逐步松开（两者均在3～4min左右），血压波动就可大大减少。在麻醉处理上同一般肝切除术。为了防止可能发生的血压急剧波动，可将间羟胺10mg与苄胺唑啉10mg分别稀释成10ml以备必要时缓慢静注。碳酸氢钠的应用当与阻断时间以30min为宜。临床上阻断时间为15～25min，一般给5％碳酸氢钠～ml已够，术后生理、生化和血凝等方面改变很少，对肝、肾功能虽有轻度影响，但很快即恢复。
八、严重肝功能衰竭病人的麻醉
这类病人的手术都属抢救性质，肝功能衰竭原因为病毒感染，酒精或药物中毒，有统计总死亡率可高达78％，如已发生深昏迷则生存率仅为17.6%，麻醉时要注意：①昏迷病人对中枢神经系统抑制特别敏感，要小心应用和减量；②吸入麻醉药比较容易回逆，但要注意病人对麻醉的耐受性差，心血管系统易受抑制，能用局麻当为安全；③木呆或昏迷病人，特别是肠道出血者有误吸的危险，宜先插入气管导管而后给予麻醉药；④大量出血和凝血障碍均使病情复杂化，应有动脉压、中心静脉压及尿量等监护，保证静脉通路，及时补充血容量，当尽量采用新鲜血；⑤这类病人常有肾功能减退（肝肾综合症），如肝、肾均存在问题，用药非常危险，尤应加倍注意；⑥术后需继续抢救，故气管导管不应过早拔去，继续给氧或机械呼吸。
九、门腔静脉分流术
门脉高压的病因可以分为肝前性（门脉血栓的形成或先天性门脉闭锁或狭窄）、肝性（肝硬化或肝纤维化）以及肝后性（肝静脉血栓形成、Budd-Chiari综合症或中心静脉压增加。门脉高压可以造成侧支循环的形成和食管静脉曲张和痔静脉曲张。这会导致两个主要的临床问题：通过侧支增加的血流可以使这些血管破裂，造成胃肠出血；存在于肝静脉血中的毒素不能通过肝脏解毒，造成肝性脑病、食管静脉曲张可以导致大量出血，死亡率达50%。这不仅是因为严重的失血，而且因为肝功不全和其它系统疾病，门脉高压的其它问题包括腹水和脾肿大。
食管静脉曲张引起大量出血的紧急治疗包括输血和静脉滴注垂体加压素以及三腔管气囊压迫，垂体加压素通过收缩内脏血管来减少内脏血流量，因此也减少了通过侧支循环的血流，其它的治疗还包括内窥镜硬化疗法，现在这种疗法比外科手术治疗更为常用。因为关系到高发病率和高死亡率，所以只有在保守治疗失败时才应用紧急手术（门腔静脉分流术或食管纤维包扎术）。预防食管出血的复发包括反复应用内窥镜硬化疗法，有要主张用β-受体阻滞剂（如心得安）以减少心排量，内脏循环以及门脉高压。尽管心得安能降低门脉压力。但它是否能降低静脉曲张出血的发生率还不十分清楚。而且副作用较大，现已不太主张应用。若反复应用硬化剂不能阻止食管静脉曲张出血，必须应用门脉静脉分流术来治疗。
门腔静脉分流术的基本原理是通过减少门脉的压力来减少食管静脉曲张出血的风险。然而，门腔静脉分流术后导致的肝血流量减少可以造成肝功能的进一步损害和肝性脑病进一步发展。如肝功不全病人，只能通过肝脏移植来治疗。
紧急门腔静脉分流术对控制食管出血具有很好的疗效。但存活的可能性取决于肝病的程度，肝功不全的病人围手术期死亡率高达50%。行选择性门腔静脉分流术的病人的存活率则要更高一些。门腔静脉分流术可以分为以下两种类型：选择性与非选择性门腔静脉分流术。非选择性分流术可将门脉血流全部从肝脏中分流，而选择性分流术则可使肝脏保留一部分血流。非选择性分流术包括：门腔静脉侧侧分流术、端侧分流术、肠腔静脉分流术和脾肾静脉分流术，选择性分流术包括冠腔静脉分流术和远端脾肾静脉分流术。
门脉系统分流术后肝性脑病发病率为5-10%。非选择性分流术后肝性脑病发病率比远端脾静脉分流术后肝性脑病的发病率要高。肝性脑病病因主要取决于血液分流量，这阻止了毒性物质的清除。远端脾静脉分流术较好地保护了肝脏的血液灌注和肝功能。
术后评估应包括肝功能的决定因素（胆红素水平、转氨酶和血清白蛋白等），心功能也应评估，因许多有酒精性肝硬化的病人会发生酒精性心肌病，在进行紧急门腔分流术前，许多病人静滴了垂体加压素，因此静脉血压显著提高。这些病人中，同时应给予血管舒张剂（如硝普钠）治疗，血管舒张剂可不影响垂体后叶素对内脏循环的作用的情况下对血压进行控制。但当停用垂体加压素后，由于外围血管的舒张可以导致动脉血压的急剧下降。
术中监测包括桡动脉置管，以用于监测动脉血压及血液采样，CVP用于监测血容量，桡动脉置管肺动脉导管用于心脏病患者的监测。麻醉诱导可用硫喷妥钠或氯胺酮、琥珀胆碱进行气管插管。麻醉维持通常用异氟烷和O2混合气体，加以肌松剂（维库溴铵、阿曲库铵等）和镇痛药。肌松剂的应用宜在外周神经刺激器的监测下进行。所有的用药都应慎重，因肝病患者的肝脏清除率是降低的。
麻醉管理的细节与肝脏切除术和肝脏创伤手术的麻醉管理相似。
摘自国内专业书籍《现代麻醉学》
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