第7讲：束支阻滞心电图

心电图是重要的心脏检查方法之一,对于心律失常、冠心病、洋地黄中毒及电解质紊乱等疾病的诊断有很大价值。本刊特邀著名心电生理学专家、医院郭继鸿、许原教授组织撰写了“心电图解读”讲座,对心电原理、读图方法及典型心电图进行诠释,图文并茂,易于辨认和理解,希望对广大读者的临床诊断工作有所帮助。

希氏束在室间隔上方分为两大支,细而长的右束支和粗而短的左束支分别支配右室和左室。左束支又分为左前分支、左后分支以及间隔支,它们可以分别发生不同程度的传导障碍,称为束支阻滞或分支阻滞。

1　束支阻滞的分类

1.1　根据QRS波群时限是否≥0.12s分为完全性与不完全性束支阻滞:所谓完全性束支阻滞并不意味着该束支绝对不能下传,只要两侧束支的传导时间差超过40ms以上,延迟传导一侧的心室就会被对侧传导过来的激动所激动,从而表现出完全性束支阻滞的图形改变。

1.2　根据左、右束支及左束支分支传导障碍的部位及不同组合分为:

1.2.1　单支阻滞:包括右束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞、间隔支阻滞。

1.2.2　二分支阻滞:指右束支与左束支的一分支或左束支的两个分支同时发生的传导障碍。

1.2.3　三分支阻滞:指右束支、左前分支和左后分支同时出现传导障碍。

1.2.4　双侧束支阻滞:指左、右束支主干传导障碍引起的传导阻滞。

1.2.5　室内传导阻滞。

1.3　根据阻滞发生情况可分为:永久性、暂时性、间歇性或交替性束支阻滞或分支阻滞。

2　束支阻滞的心电图表现

2.1　右束支阻滞(rightbundlebranchblock,RBBB)　

右束支细长,由单侧冠状动脉分支供血,其不应期比左束支长,故传导阻滞较多见。右束支阻滞可发生于各种器质性心脏病,也可见于健康人。右束支阻滞时,心室除极仍始于室间隔中部,自左向右方向除极,接着通过浦肯野纤维正常快速激动右室。因此QRS波群前半部接近正常,主要表现在后半部QRS时间延迟、形态发生改变。

完全性右束支阻滞的心电图表现:①QRS波群时限≥0.12s;②V1或V2导联QRS呈rsR′型或M型波,此为最具特征性的改变,I、V5、V6导联S波增宽而有切迹,其时限≥0.04s;aVR导联呈QR型,其R波宽而有切迹;③V1导联R峰时间0.05s;④V1、V2导联ST段轻度压低,T波倒置;I、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反,仍为直立(图1)。

不完全性右束支阻滞时,QRS形态和完全性右束支阻滞相似,仅QRS波群时限0.12s。

2.2　左束支阻滞(leftbundlebranchblock,LBBB)　

左束支粗而短,由双侧冠状动脉分支供血,不易发生传导阻滞。如有发生,多为器质性病变所致。左束支阻滞时,激动沿右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方向除极,导致I、V5、V6导联正常室间隔除极波(q波)消失;左室除极不是通过浦肯野纤维激动,而是通过心室肌缓慢传导激动,故心室除极时间明显延长;心室除极向量主要向左后,QRS向量中部及终末部除极过程缓慢,使QRS主波(R或S波)增宽、粗钝或有切迹。

完全性左束支阻滞的心电图表现:

①QRS波群时限≥0.12s;

②V1、V2导联呈rS波或呈宽而深的QS波;I、aVL、V5、V6导联波R波增宽、顶峰粗钝或有切迹;心电轴可有不同程度的左偏;

③I、V5、V6导联q波消失;

④V5、V6导联R峰时间0.06s;

⑤ST-T方向与QRS主波主向相反(图2)。

如QRS波群时限0.12s,为不完全性左束支阻滞。

2.3　左前分支阻滞(leftanteriorfascicularblock,LAFB)　

左前分支细长,支配左室左前上方,易发生传导障碍。心电图表现:

①电轴左偏在-30°～-90°,以等于或超过-45°有较肯定诊断价值;

②II、III、aVF导联QRS波呈rS型,III导联S波大于II导联S波,Ⅰ、aVL导联呈qR型,aVL导联的R波大于I导联的R波;

③QRS时限轻度延长,但0.12s(图3)。

2.4　左后分支阻滞(leftposteriorfascicularblock,LPFB)　

左后分支粗,向下向后散开分布于左室的隔面,具有双重血液供应,故左后分支阻滞比较少见。

心电图表现:

①电轴右偏在+90°～+°;

②I、aVL导联QRS波呈rS型,Ⅲ、aVF导联呈qR型,且Ⅲ导联R波大于II导联R波;

③QRS时限0.12s(图4)。临床诊断左后分支阻滞时应先排除引起心电轴右偏的其他原因。

2.5　双分支阻滞　

指室内传导系统三分支中的任何两分支同时发生阻滞。最常见为右束支阻滞合并左前分支阻滞(图5),这是因为二者在解剖上相邻,且均由左冠状动脉前降支供血,故常同时受累。

心电图特征为:①肢体导联符合左前分支阻滞特点;②胸前导联呈右束支阻滞特点;③QRS时间≥0.12s。

右束支阻滞合并左后分支阻滞较少见,因二者相距较远,不易同时受损。且左后分支是双重供血,如此两支同时阻滞,则提示广泛严重病变。

心电图特征为:①肢体导联符合左后分支阻滞特点;②胸前导联呈右束支阻滞特点;③QRS时间≥0.12s(图6)。

2.6　三分支阻滞　

指三分支同时发生阻滞。由于阻滞分支的数量、程度、是否间歇发生等不同情况的配合,可出现不同的心电图表现。右束支阻滞伴有任一分支阻滞和PR间期延长可能是三分支阻滞的表现。

由于右束支阻滞伴左束支的双分支阻滞,可出现二度II型房室阻滞的表现。如三分支阻滞为完全性,便可发生完全性房室阻滞。

2.7　双侧束支阻滞　

如右束支阻滞和左束支阻滞交替出现时,可考虑双侧束支阻滞的诊断。

2.8　室内阻滞　

心电图各导联QRS时间≥0.12s,但QRS图形既不符合左束支阻滞,也不符合右束支阻滞的特征,统称为室内阻滞。多见于广泛心肌病患者,病变多涉及双侧束支。

总之,束支阻滞心电图由于阻滞部位、程度及数量的不同、可有多种表现,充分了解和熟悉这些表现,可使更多的患者得到及时的诊断和相应的治疗。

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