白癜风能完全治愈吗 http://m.39.net/pf/a_4791307.html

《年中国心力衰竭诊断和治疗指南》对洋地黄的推荐为：①应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（IIa，B）；②在急性心衰中，主要适应证是房颤伴快速心室率（＞次/分）的急性心衰患者（IIa，C），推荐等级均为IIa。然而，欧美指南对于洋地黄的推荐等级均为IIb。那么，洋地黄在心衰患者中的推荐等级应该为IIa还是IIb？又应该什么时候开始使用？在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC）上，医院董吁钢教授对近五年来洋地黄在心力衰竭中的临床研究进行了盘点。

系统回顾

年CochraneLibrary发表的系统回顾显示，在心衰患者中使用洋地黄对死亡率的影响为中性，但洋地黄治疗可降低心衰患者的住院率，并改善临床症状。

图1洋地黄对死亡率的影响

图2洋地黄对住院率的影响

图3洋地黄对临床恶化的影响

年Alajaji等的系统回顾纳入了评估地高辛对肺心病患者治疗效果的研究，且包含至少一个终点事件（死亡、症状改善、RVEF改变、心衰住院）。研究旨在探讨地高辛对右心衰竭患者的作用。结果显示，使用洋地黄不能改善此类患者的右室射血分数、活动耐力、症状及NYHA心功能分级。

表1地高辛对肺心病患者的治疗效果

临床研究

年Hashim等的研究纳入DIG研究的辅助研究中EF＞45%的心衰患者进行分析（n=），其中例接受了地高辛治疗。例患者地高辛用量为0.mgQD，例为0.25mgQD。结果显示，对≥65岁的HEpHF患者，地高辛增加了30天全因住院的风险；对＜65岁的患者，地高辛对全因住院风险的影响为中性。但是，地高辛对HEpEF患者3个月、12个月的全因住院风险影响为中性。

图天全因住院风险

年Adams等的研究主要分析了DIG主研究中射血分数降低（EF≤45%）的心衰患者（n=），研究终点为全因死亡、心衰加重死亡、其他心血管事件死亡。血药浓度测定时间为用药后4周。结果显示，血清地高辛浓度升高与心衰患者全因死亡率升高线性相关，低血清浓度（0.5~0.9ng/mL）可降低全因死亡率（HR0.77），高血清浓度（1.5~2.0ng/mL）与全因死亡率升高有关（HR1.33）。

表2随着血清地高辛浓度的增加，死亡的相对风险增加

图5血清地高辛浓度与全因死亡率的关系

年Erath等的研究对例接受ICD治疗的患者进行了随访，结果显示，洋地黄的使用与此类患者死亡率增加相关。

图6洋地黄的使用与全因死亡率的关系

年Abdul-Rahim等的研究对DIG研究中的HFrEF患者按是够合并糖尿病分组，探讨地高辛对有无合并糖尿病的HFrEF患者预后的影响。结果显示，无论是否合并糖尿病，地高辛均可显著减少心衰住院率，但不能降低心血管死亡风险。

图7心血管死亡或心衰住院复合终点的累积风险

图8心血管死亡的累积风险

年Upshaw等的研究对DIG研究中的心衰患者使用TuftsMC心衰风险模型进行心衰风险评分，分析地高辛对不同风险层级心衰患者的预后影响。结果显示，心衰患者的风险层级越高，地高辛降低心衰住院率的效果越显著。

图9心衰住院

年Abdul-Rahim等的研究探讨了地高辛对射血分数中间型心衰患者的影响。结果显示，地高辛可显著降低HFrEF患者心衰住院率和心衰死亡率，对HFmrEF患者有一定效果，对HFpEF效果甚微。

表3根据射血分数分层的临床终点

年Alkhawam等的研究纳入了因慢性心衰急性加重而住院的HFrEF（EF≤40%）患者，患者入院时血清地高辛浓度在0.6~0.9ng/mL之间。结果显示，地高辛与6个月、12个月、24个月再住院率升高显著相关，对死亡率影响为中性。

表4洋地黄组与非洋地黄组的结局比较

一项最新注册的RCT研究（DIGIT-HF研究）旨在探讨地高辛对HFrEF患者预后的改善作用，纳入标准为EF≤40%的NYHA心功能III~IV级或EF≤30%的NYHA心功能II级的心衰患者。主要终点为全因死亡、心衰恶化再住院，次要终点为心血管死亡、心衰死亡、非心血管死亡、心肌梗死、卒中、心血管再住院、全因再住院、ICD/CRT植入、起搏器植入、心源性猝死、NYHA心功能分级变化。

总之，由于存在争论，近年来有关洋地黄的研究还在继续，但基本为登记研究和资料分析，最大的随机研究——DIG研究的资料仍被用于分析。目前的主要结论为洋地黄对死亡率无益，但可改善收缩功能降低心衰患者的生活质量和降低再住院率，对收缩功能保留的心衰患者无益。然而，仍有一些问题并未得到解答，如登记研究和回顾配对研究是否符合临床实践？医生的经验和患者的感受能够作为参考？还有待进一步研究。

来源：医脉通心内频道