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肺心病的诊断标准、诊断流程和转诊指征，首次亮相指南！

作者

王生成

来源

医学界呼吸频道

慢性肺心病是我国呼吸系统的一种常见病，给患者及家庭乃至社会带来了不可忽略的沉重负担。鉴于基层医疗机构是该疾病防治体系的基础，中华医学会联合其旗下的多个专家组和编辑委员会共同制定了《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（年）》。笔者就该指南的一些亮点以及在临床实践中需要注意的要点和大家分享。

01

诊断标准/诊断流程，首次亮相！

相较于教材和既往相关指南，本次指南的最大亮点是首次列出了非常通俗易懂的诊断标准和诊断流程。慢性肺心病的诊断标准如下：1.有慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等胸肺疾病之一的病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。2.存在活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。.体检发现肺动脉压增高、右心室增大或右心功能不全的征象，如颈静脉怒张、P2A2、剑突下心脏搏动增强、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等。4.心电图、X线胸片有提示肺心病的征象。5.超声心动图有肺动脉增宽和右心增大、肥厚的征象。

符合1~4条中的任一条加上第5条，并除外其他疾病所致右心改变（如风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病），即可诊断为慢性肺心病。

如果你觉得上述文字版的诊断标准还不够简单明了，那就再来看看更为简易的流程图吧！

▼

第一次出现如此易于操作、简单明了的慢性肺心病诊断标准和流程，具有非常重要的意义！可是，这个名曰“基层诊疗指南”却将超声心动图列为诊断慢性肺心病的必备条件。笔者认为这不太适用于基层，尤其是对于广大的县级（二甲）医院来说，把心脏超声当做必备的硬性指标，可能会导致很多肺心病患者出现漏诊的情况。因为相较于CT、胸片、心电图，超声心动图检查仅有超声医生当时所见，临床医生不能再次“审核”，且心脏超声诊断受主观性影响较大，测量方法也有所差异，基层单位普遍存在超声医生水平和超声设备质量参差不齐。如果遇到超声医生的水平或仪器不行，很容易出现误诊漏诊，从而无法诊断。换句话说，把“超声心动图当作诊断慢性肺心病的金标准”最基本的前提条件是超声医生水平和仪器要足够可靠。另外，超声心动图诊断肺心病的阳性率只有60.6%~80%。也就是说，即使超声医生的水平和仪器足够靠谱，依旧有近1/的肺心病无法通过超声心动图诊断出来。因此，笔者认为将超声心动图提升至诊断慢性肺心病具有“一票否决”的高度，对基层的实际情况来说，不太实用。笔者建议综合现行教材《内科学（第9版）》和本指南，慢性肺心病的诊断标准应将上述标准中的第4条和第5条整合为“心电图、胸片、胸部CT、胸部MRI、超声心动图其中一项有肺心病的阳性改变”，而不是一定要有超声心动图支持。

02

转诊指征，一目了然！

基层医疗机构转诊指征也是本指南首次提出来的参考指标，同样具有非常重要的意义，有助于基层医生根据自身的条件和患者病情，选择转诊的时机。基层医疗机构转诊指征包括紧急转诊和普通转诊。

紧急转诊

Emergencyreferral

对于慢性肺心病患者，以下情况建医院：高度怀疑为急性肺栓塞导致的急性加重，社区无条件诊治。患者意识状态改变，如出现嗜睡、谵妄或昏迷。无法纠正的呼吸衰竭，如经皮血氧饱和度（SpO2）90%，或呼吸困难持续不缓解。持续性症状性心律失常，药物治疗无法改善。循环血流动力学不稳定，如低血压状态用药后不改善。指南也特别强调，转诊前也应注意根据不同病因积极做相应的必要处置：对于慢性肺心病急性加重的患者，首先纠正急加重因素（如抗感染治疗并保持呼吸道通畅），氧疗或呼吸支持，当存在低血压时，适当应用血管活药物（如多巴胺）维持血压稳定。高度怀疑急性肺栓塞导致的急性加重，应给予吸氧，暂时制动，如无抗凝禁忌证，可给予普通肝素~5U静脉注射（10min）或低分子肝素皮下注射。

普通转诊

Ordinaryreferral

肺心病患者出现以下情况的，建议择期转诊（普通转诊）医院进一步诊治：据患者的病史、体征疑诊肺心病，但无诊断条件者。常规检查无法诊断、无法明确病因的肺心病。经过常规治疗及氧疗，呼吸衰竭无法纠正（SpO%）。心功能改善不满意，持续存在心力衰竭症状者，如持续尿少、下肢水肿等。关于上述普通转诊情况中的第、4点，鉴于此情况有潜在近日加剧并可危及生命的前奏，笔者建议也要提高重视，甚至也要考虑紧急转诊。

0

治疗方案，全面又不失细节！

慢性肺心病的治疗方案包括缓解期和急性加重期。■缓解期的治疗方案

教材上只是草草带过，而本指南写得相对详细。总体来说，慢性肺心病缓解期的治疗主要措施为：戒烟；需要积极治疗和改善基础支气管、肺疾病，延缓基础疾病进展；增强患者的免疫功能，预防感染，减少或避免急性加重；加强康复锻炼和营养，需要长期家庭氧疗或家庭无创呼吸机治疗等，以改善患者的生命质量。其中，本指南建议血氧分压60mmHg的慢性肺心病者使用长期家庭氧疗，吸氧流量为2L/min，每日氧疗时间在15h以上，为保证氧疗时间及白天的活动时间，晚间需吸氧睡眠。笔者在此特别补充说明的是，指南所说的“氧流量为2L/min”是指鼻导管吸氧，如果是面罩吸氧或经制氧机帮助无创呼吸机给氧，则不是此流量。另外，如果是没有二氧化碳潴留的患者，氧流量不一定非得禁锢在2L/min。还有个小提醒：关于氧疗的“每日时长”，《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（年）》写的是“大于15小时”，而它的缩减版《慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（实践版·年）》笔误成“大于16小时”。■急性加重期的治疗

慢性肺心病急性加重期的治疗，虽然教材上已经写清楚了，但还是有很多人误以为其首要治疗原则是如同左心衰——“强心、利尿、扩血管”。其实，慢性肺心病的首要治疗原则为积极控制急性加重的诱发因素，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和/或二氧化碳潴留，其次是兼顾控制心力衰竭、防治并发症。利尿剂的使用：在临床上，对于慢性肺心病的患者常规使用利尿剂，其实是不妥的。因为肺心病患者出现双下肢浮肿的原因可通过积极控制急性加重的诱发因素、改善通气后得以好转或消失。滥用利尿剂不仅可加剧电解质紊乱，还可导致痰液黏稠不易排出和血液浓缩，应注意预防。因此，对于肺心病急性期的患者，需要记录患者的出入量，采用量出为入的原则用药，控制液体入量。当患者尿少、入量明显大于出量或患者经治疗后水肿情况未减轻时，可使用利尿剂治疗。原则上宜选用作用温和的利尿药，联合保钾利尿药，小剂量、短疗程使用。同时在使用利尿剂后，需要注意患者的电解质和痰液情况，防止发生电解质紊乱和痰液过于黏稠。正性肌力药的使用：慢性肺心病患者由于慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性低，易致中毒，出现心律失常。且正性肌力药物对改善患者的总体预后并无显著获益，因此不推荐常规应用。当有应用的指征时，应选作用快、排泄快的洋地黄类药物，小剂量（常规剂量的1/2或2/）静脉给药，常用毒毛花苷K0.～0.mg，或毛花苷丙0.2～0.4mg加入10%葡萄糖液内静脉缓慢注射。另外，也可选择多巴酚丁胺、米力农等。碳酸氢钠的使用：肺心病患者合并酸中毒时，常常有人对“碳酸氢钠什么时候用？要怎么用？”感到困惑，指南给出指导意见：“当pH7.2时，先补充5%碳酸氢钠ml，然后根据血气分析结果酌情处理”。抗心律失常的用药：当慢性肺心病患者出现心律失常时，很多人的第一反应是赶快用上抗心律失常药物。其实，对于慢性肺心病来说，一般的心律失常经过控制诱发急性加重因素、纠正缺氧、酸碱失衡和电解质紊乱后，心律失常可自行消失。当针对上述原因积极处理后，心律失常仍持续存在，可根据心律失常的类型选用药物。抗凝药物的应用：因为缺乏经验及对抗凝药物副作用的担忧，临床上往往不敢用抗凝剂。本指南对此给出指导意见：慢性肺心病患者由于心功能不全、活动受限以及年龄等因素常存在静脉血栓栓塞症风险，且研究显示，应用普通肝素或低分子肝素可预防肺微小动脉原位血栓形成及深静脉血栓形成。对于急性加重住院的慢性肺心病患者，如无禁忌证，建议常规预防性应用抗凝药物。参考文献：[1]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（年）.中华全科医师杂志,,17(12):-.[2]葛均波,徐永健,王辰.内科学（第9版）.人民卫生出版社..[]李旭霞.超声心动图对慢性肺源性心脏病的临床应用价值[J].中华全科医学,,12():48-.[4]中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会,呼吸系统疾病基层诊疗指南编写专家组.慢性肺源性心脏病基层诊疗指南（实践版·年).中华全科医师杂志,,17(12):-.

备注：本文完稿于年4月6日，年4月8日晚上在国内最知名并具有领先地位的医疗资讯平台之一的“医学界呼吸（呼吸频道）”上以头条首发。

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