恶性高热（malignanthyperthermia,MH），临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然增高、心动过速，并出现肌红蛋白尿等综合症。麻醉期间多为骤然迅速发病，少数病人也可延缓数小时，乃至回到苏醒室才趋显著。其发病和死亡率是与发病速率、诊断治疗早晚和疾病的性质有关。过去的死亡率曾高达70%，随后由早期的诊断和采用丹曲洛林（dantrolene）治疗，使死亡率降至5%以下。在临床麻醉下，其发病率约为1：；易感个体进行全身吸入麻醉和并用琥珀胆碱时，则发病率可达1：。追询病人家族史，可以有因手术或麻醉死亡的意外发生，提示可能存在常染色体显性遗传（autosomaldominantinheritance）。过去曾认为此并发症在我国罕有发生，但近年来仍偶有所闻。是否与吸入性麻醉比过去更广泛的应用有关，值得注意。务必与麻醉过程中发热甲亢危象、中暑和神经抑制性高热综合症等相鉴别。
三、发病诱因
1.易于诱发恶性高热的药物，最常见的为氟烷和琥珀胆碱。此外，还有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。就易感病人而言，其他某些药物仍有诱发恶性高热之可能。同时与麻醉时间长短、麻醉前用药，高浓度全麻药要比低浓度的严重，以及麻醉前交感神经系统的状态如精神紧张、焦虑亦有相关。2.其他因素的影响，如刚从事体力活动或运动后，气温高或伴发感染引起体温升高者，均促使发病迅速而险恶，3.恶性高热病人或家族内其他成员常存在有肌肉性疾患，如先天性骨骼肌畸形，因肌力失衡而引起的脊柱侧弯、前凸、后凸，以及肌肉抽搐、睑下垂和斜视等。
二、病因及病理生理
恶性高热是一种肌病，其亚临床表现为细胞内调节发生急性失控。在正常生理情况下，终板去极化波经横贯小管（transversetubule,Ttubule）传导至肌浆网而引起Ca2+的释放。在小管膜存在二氢吡啶受体（dihyaropyridinreceptor,DHPR）,使T管膜和肌浆网膜在功能上连接。DHPR和罗丹纳（ryanodinreceptor,Ry1）受体间物理性连接，使信号能经三者连接处传递，引起Ca2+释放来激活肌肉收缩的装置。细胞内Ca2+的增高可消除肌钙蛋白对收缩蛋白的抑制,使肌肉发生收缩。继而细胞Ca2+泵又迅速的将Ca2+输回肌浆网，当恢复其浓度（机械阈值）则引起肌肉松弛。无论是肌肉收缩或是松弛均需要消耗能量ATP.
实验表明，Ry1受体在肌浆网释放Ca2+,以及Ca2+诱发Ca2+的释放是具有一时性和量的调节特点。所以Ry1活动的异常，可能发生恶性高热的潜在机制。最先是发现MH易感羊呈共同分隔(cosegregates)突变,人体共同突变是发生染色体19q13.1Ry1受体(ArgCys).其对受体激动剂如咖啡因呈高敏感，但降低了对Mg2+抑制作用的敏感。认为MH受累肌肉对各种刺激发生异常反应，其主要原因是来自肌浆Mg2+对抑制肌浆网释放Ca2+能力的下降。通过应用nM?3H?罗丹纳放射性配子-受体结合研究，提示是受体的结构和/或功能的改变，而不是随着疾病而发生表达的改变。
对强效吸入全麻药和去极化肌松药的反应，MH受累的肌肉要比正常肌肉更为显著，迅速增加有氧代谢和氧耗量，氧耗提高3倍，血乳酸水平增加15-20倍和酸碱平衡的失调。早期还表现于肌细胞内Ca2+浓度增高，以及引自肌肉静脉血的pH和Po2下降，Pco2、乳酸、K+和温度的升高。急性发作时热的产生，是来自有氧代谢、糖酵解、H+的中和作用和高能磷酸化合物的水解包括离子输送与收缩-松弛作用。
三、临床表现
1.早期表现 ①麻醉诱导时，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成束收缩和肌肉松弛，反而出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以至关节不能活动。这种肌强直也可持续1~3分钟而自行缓解；若继续进行麻醉则恶性高热可在数分钟内出现，也可延至数小时才发生。②手术麻醉过程中，病人体温骤升（＞40℃），触其皮肤感到热烫，可能是首先发现的体征。③呼吸深而快，由于呼出大量热气（CO2）使碱石灰迅速变热，即使更换在数分钟内又发热如初。呼末CO2显著升高，可能是急性发作最早的体征。若行控制性呼吸，挤压气囊感到费力。④皮肤呈斑状潮红并迅速转为紫绀，手术野血色呈暗红。⑤早期血压升高或波动明显，脉搏有力。⑥心动过速与心律失常。麻醉过程出现任何不能解释的心率失常，都应严密观察以排除恶性高热的可能。
2.晚期表现 ①因肌肉过度强直而呈角弓反张；②持续进展性高热，体温可达46℃，集中于骨骼肌和肝脏的产热更显过多；③凝血的异常，手术野呈出血、渗血的倾向；④左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷；⑤少尿，或出现肌红蛋白尿，肾功能衰竭。
3.生化改变 ①动脉血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达mmHg，pH下降（7.00），并迅速转成混合型酸中毒。②血电解质检查呈高血钾、高磷血症，血钙先升高后下降，甚至低于正常水平。③肌酸激酶（CK）异常升高（＞iu/L），在发病后12～24小时血内达到峰值，主要是CK-BB同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同时，乳酸脱氢酶（LDH）和谷丙转氨酶也升高。④血小板减少，可出现DIC。有报告指出，高钙血症常是暴发性恶性高热病人致死的原因。
4.急性危象后的表现①肌肉疼痛可持续数天至数周，并有肌肉肿胀。②CNS的损害，可遗留有四肢麻痹、失明、耳聋等。③肾功能障碍。④有的病人虽渡过急性危象期，但经数小时后又复发而死亡。
四、处理
1.立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2；
2.积极降温包括体表冷却降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。为了避免意外的低温，体温保持在38℃~39℃即可；
3.纠正代谢性酸中毒，可先给以5%碳酸氢钠溶液2~4ml/kg，待进一步动脉血氧分析的结果后做进一步用药；
4.先前曾认为酰胺类局麻药如利多卡因是禁用于MH,因为它可增加肌浆网Ca2+的释出,使病情更加恶化。但目前已证实这种作用是微弱的,只当利多卡因的剂量达2g左右才使SR释出毫摩尔(mmol)的Ca2+。Kalow等曾报告应用利多卡因治疗MH可能是有效的。曾对MH易感病人采用酰胺类局麻药进行神经阻滞麻醉，也未见有不良反应。
5.补充液体和利尿，可在45~60分钟内静脉输入冷却的乳酸钠复方生理盐水~ml，并用20%甘露醇或呋塞米（furusemide）静脉输入，尿量保持在2ml·kg-1·h-1以上。
6.应用较大剂量的地塞米松或氢化可的松。
7.应用拮抗骨骼肌挛缩的药物——丹曲洛林（硝苯呋海因,dantrolene），目前对其诱发肌肉松弛的真正机制还不完全了解，但仍是治疗MH肌挛缩最有效的药物。它的作用是减少自SR释出Ca2+，并拮抗受累肌肉Mg2+抑制作用的降低。对丹曲洛林结合部位有着不同的意见：即结合于T小管膜或是肌纤膜，是于Ry1蛋白直接结合？还是与其辅助蛋白？
市售丹曲洛林为橙色粉状的安瓿，不适于长期保存。每支含20mg（内含氢氧化钠和甘露醇），可用注射用水60ml溶解，pH为9~10，对MH的治疗剂量为2.0mg/Kg,每5分钟从选用大静脉进行注射一次。必要时用药总量为10mg/Kg。据临床报道病人很少用药＞4mg/Kg。用药后的效应，主要是肌肉强直或挛缩的缓解，但不是麻痹；深呼吸而有力和出现咳嗽。即使用药剂量为2.0mg/Kg，在其半衰期（≥10小时）血内仍可保持有效的治疗浓度。
8.加强观察和监测，如体温，心电图，CVP，动脉压，动脉血气分析，呼吸和呼末CO2，以及电解质和凝血的检查。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。
9.其他支持疗法和预防感染。
五、实验室检查
1.肌酸激酶（CK）：如果病人没有其他的肌病，若血内CK水平＞0iu（正常的上限为iu/L），则应进一步进行骨骼肌活检。据报道CK＞0iu的21例中有6例经肌活检证实恶性高热试验阳性。
2.肉收缩试验：对疑为恶性高热病人应行骨骼肌活检，以便进行咖啡因，氟烷，氟烷琥珀胆碱的肌挛缩试验。尽管是属有创性检查，但咖啡因和氟烷的试验结果是可靠的。
3.创性检查：目前有应用31p核磁共振分光镜以检测肌肉代谢的异常。
六、麻醉选择
如表40-5所示，为MH易感病人可以应用的药物：
表40-5
药物酰胺类局麻药氯胺酮巴比妥类二氧化氮（NO2）钙剂非去极化肌松药
（不包括筒箭毒碱）
丹洛曲林毛地黄制剂去甲肾上腺素肾上腺素阿片类酯类局麻药异丙酚依托咪酯神经安定药
（不包括氯丙嗪）
对MH易感病人进行手术，可以选用如下麻醉方法：1.神经安定镇痛术；2.区域性神经阻滞；3.可用氧化亚氮-氧、巴比妥类药、镇痛药和非去极化肌松药（不包括筒箭毒碱）。有报告异丙酚可以安全应用于MH病人，因它对MH受累骨骼肌膜具有稳定作用，恰与吸入全麻药的激发作用相反。无论采用何种麻醉方法，对MH易感病人的术前用药宜包括口服丹曲洛林。
宜谨慎应用钙通道阻断药，尤其在采用丹曲洛林时，两者不仅有诱致高钾血症的危险，同时还增加高钾血症激发易感的骨骼肌发生MH。
来源：国内专业书籍《现代麻醉学》
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