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实习久了总会有一种蜜汁自信，感觉自己似乎也是个小医生（尤其是自己在下医嘱的时候），然而总会有一些东西打破这份来之不易的梦境，其一心电图，其二凝血因子图，其三血气分析图，恕我直言，这些图放在眼前，真的就是……一张图……其效应为制造脑子一片空白。因此，决定好好梳理一下，不做五年本科文盲！（本文中最重要的还是自己做的图！）

动次打次心电图

左看右看搞不懂

当然是选择原谅他啦~:P

正文分割线

PART.1

波形上下而求索

关于心电图的波形，就是总体心肌正电在探测电极方向上的投影，也就是高中所学的“向量”的应用。

无脑解释如下：

1.心肌除极方向面向导联电极，记录正向波

2.心肌除极方向背离导联电极，记录负向波

3.心肌除极方向垂直导联电极，记录双向波

4.波幅反应电势在记录方向上的投影（和角度及大小均相关）

P1.波形的产生规律

电极左右是为何

因此，电极的位置不同就有不同对应的波形，临床上最为常见的12导联心电图意味着有着12种花招，光是这样就能记得头疼，但其中也是有规律可循

12导联包括IIIIII，aVLaVFaVR，v1、v2、…v6其中v1~v6称之为胸前导联，反应心脏横截面的电信号，而余下的成为肢体导联，反应心脏纵切面的电信号，这6个电极对应的向量方向可以简化成：

P2.肢导联电极的正向向量方向

进一步通过向量的平移就变成：

I导联水平向左

I、II、III依次相差60°

aVF导联垂直向下

aVL、aVR、aVF相互呈°

P3.一定要了然于胸的简笔画图

P4.全部胸导联的电极正向方向

那么多胸前导联电极的意义在于：

V1、v2反映右心

V3、v4反映室间隔

V5、v6反应左心

P5.胸前导联的电极正向方向及大致角度

因此，那么多导联的意义在于

从横向和纵向两个界面，从角度均分或局部分管综合反映电活动的情况，起到诊断及检测上定位定性的作用。

Q1：来个小问题，那么多导联的向量的交点（或原点）是哪里？

PART.2

P6.用于常规教学的心电图

PQRSTJU……

有了最最最重要的向量概念之后，接下来就是对正常心电图的深入理解：

心电图的一个大格，是由5*5的小格组成，走纸速度是25mm/s，横轴代表时间，纵轴代表电压。

每一小格代表0.04s，0,1mv

每一大格代表0.2s，0.5mv

在心电图中，有波、段、间期的概念：

波：就是起起伏伏的那个

段：不包括波的时间（ST段就是QRS波回到基线起至T波开始止）

间期：包括波的时间（QT间期就是Q波开始止T波回归到基线止）

大家一定发现这个奇怪的PR间期事实上代表的是PQ间期，这是因为最早的心电图只有现在的I、II、III导联（又称标准导联）这三个导联上往往见不到明显的q、Q波，因此均以PR波代替，虽然随后心电图的发展有了更多的导联，但命名习惯一直未变。

P8.P波的产生

心脏正常的起搏点——窦房结，其所在的位置是右心房的后壁内（右、上、后），这也决定了只要是从它起跳，心脏的总体除极方向就是左、前、下，结合之前的向量图：仅看II和aVR导联就能确定（基本与除极方向在统一方向，p波最明显），更进一步，P波在aVR导联呈负向，II导联为正向，同时我们也能够理解为什么有些导联（III、aVL、aVR、v1~v3）可以双向，地平、倒置。

因为窦房结位于右侧，因此P波的

前半部分代表右心房的去极化，

后半部分代表左心房的去极化

P9.QRS波与心室除极

P10.简化的心室除极

心室除极的方向是由传导至房室结并经由发出的传导束：

先去极化室间隔

大体上先右室去极，后左室去极

大体上心室去极，先下后上

因此V1导联的q波在一定程度上可认为V6的r波的对称，是室间隔右心室除极的反映；

同理V1的S波和V6的R波是左心室除极的反映；

关于T波，也可以看出他是心室快速复极化的电位改变

T波对于形态的要求非常高：前半斜度平缓，后半较陡，绝对不允许对称！

一般T与QRS主波的方向是一致，因为是去极化的逆过程

但只要V1的T波正向，V2~V6就不应向下，因为说明在快速复极化时连最右都复极化完成，其余左侧都肯定复极化完成。

当然，为什么其他不介绍，因为：这次说的其他用不到~

窦窦窦性心率

一个正常的心电图的标准是什么呢？

排除所有不正常！

这不是废话，因为正面定义真的太复杂，不信你看：

(1)心率为60~次/分

(2)各导联P波均存在，P波形态正常

(3)每个P波后都有QRS波

(4)PR间期为0.12~0.20s

(5)QRS波时间≤0.12s，无病理学Q波，无左/右心室肥厚高电压

(6)QT间期＜0.45s

(7)QRS心电轴不偏

(8)胸导联正常R波递增

(9)ST段无抬高、无压低

(10)T波双支圆滑不对称

也就是：率律轴不偏，波段都不变

那窦性心律又是什么？

：每一个QRS波前都有P波，每一个P波后都有QRS波，且伴随一个正常的节律

Q2：都给你提示了来个诊断呗

这里需要明确窦性心律并不意味着正常心律，因为窦性只是回答起搏在窦房结，在接下来的传导中可以伴有任何程度的传导阻滞，就是大家可能听说过的窦性心律合并2：1,3：1房室传导。

Q3：请回答这是窦性心律吗

PART.3

这是新篇章

P12.要是什么都看懂了后面的小故事就算了吧

当我们已经明白心电图的向量原理和正常波形之后，我们就能够用这一套理论来更加高阶的心电图之旅，至此本渣渣的心得就是向量和解剖是理解心电图的最关键所在。

在心电图的世界中，有两个大boss，一个叫做心梗，一个叫做心律失常，这次先操刀心律失常中的小boss心动过速……（水平有限多多担待）

那些年我们心动过了头

所谓心律失常，不外乎心脏起跳的位置不对了，或者心脏电活动走着走着迷路了两种情况。

先看前者，当我起跳点还在窦房结的时候，往往存在：太快、太慢、不齐、不跳；但是心脏中还有那么多别的能够产生电信号的位置，假如我窦房结突然驾崩了，那么下面的王储（异位起搏点）就会为了稳定心脏，开始发号施令，这就是所谓的逸搏（被动）；可是大平盛世总会有想要造反的，就有一部分趁着窦房结还好好的，就迫不及待主动谋权篡位，于是就有了早搏（期前收缩）（主动），但是这种谋权篡位终究不是王室血统，于是不太稳定就会有心动过速，甚至扑动和颤动。

是不是觉得很好懂？我是不会一一解释那么多的，但是临床上（也包括考试）常常心动过速较为多见，那我们就以心动过速的思路来一场从头到尾的大冒险！

当我们看到一张心电图的时候，一眼看去就觉得好密集，毛估估就是心动过速，这时候是不是感觉脑子一片空白？！

先别急这里介绍一个简易判别心率的小方法：

当某个导联的R波恰好落在一粗线上时，其后方依次黑线所代表的心率为：

；；；75；60；

当然事情不会那么凑巧，如果落在第3和第4条之间，我们大致判断心率为75~

（其实说白了就是RR间期的演变）

P13.会数学的都知道

回到话题，这时候我们心动过速一旦明确，就立马观察2件事情：

节律规则吗？

QRS宽大吗？

如果：节律规则+窄QRS波

直接排除位于心室起搏点的造反以及位于心房异位起搏点造反不等比例下传的诊断。

更进一步：

观察有无P波

1.窦性P波：P电轴形态正常（忘了往上翻窦性P的标准），PR间期减少。即

当然，有时候P波太快，赶上了前面的T波，并和T波融合，就形成T波切迹或驼峰样改变

P14.窦性心动过速

2.P波看不出来

这就摆明窦房结这时候被心室上方的邪恶分子控制了！有三个高危群体分别是：

房室交界处、窦房结、心房

如果房室交界处有一个绿色通道，从房室结刚刚传下来的电信号又沿着这个绿色通道杀了个回马枪，这个时候心房就被打了个措手不及，或者直接派一路部队直接从绿色通道杀到心室再从房室结反向杀回心房，最终逐步占据窦房结的领土，这就叫所以整体而言先激动心室后再激动心房，能够

在QRS波之后看到逆行的P’波，表现为：II、III、aVF导联倒置宽大（因此此时心房除极方向为向上），同时可伴有继发性ST段下移，T波导致。

P15.AVRT

如果在房室结的邪恶分子突然心生邪念，故意等部分快径路的心肌除极后，走在慢路径的部队等快路径心肌不应期过了，回头控制了他们，率领军队回杀到心房占领土地，这就叫房室结双径路引发的，因为这时候邪恶分子决定杀回去的时间比较短，所以逆行的P’波和QRS波紧挨着，可以在之前、之中或之后，不易辨认，但能够在II、III导联形成假S波，V1导联形成假R波（因为V1导联反应右心向量，逆行激动方向为右上，故在V1上可探及正相P’波）

P16.AVNRT

当然更加过分的是原本行军在心房都快走到房室结突然集体造反，形成了一个逆向的大环路造反，这个时候就是，因为等心室全部除极心房内的造反军队都走了好几圈了，用P’，P’’，P’’’表示就不优雅了，于是专用一个

锯齿状的大F波表示，多数在II、III、aVF清晰可见（因为激动环路的角度就在这三个导联之内）由于心肌细胞激动了之后会有一段“圣贤世间”（不应期）所以一般F波以2:1或4:1固定下传心室，当然你要是看到不那么特异但是不能诊断其他的，也还是有非典型心房扑动这样的说法存在的

P17.房扑2：1传导

如果：节律不齐+窄QRS波

说明心房里面造反的电活动有那么一丢丢没规律

照样看P波

1.如果有P波，还节律不齐，就说明王室家族有点矛盾政权分裂就在眼前！也就是，有三种或三种以上形态的P波；PP间期与RR间期不同，P波能够被阻滞，从这个意义上而言他也被认为是频发房早和房颤、房扑之间的过渡状态

P18.多源性房性心动过速

2.如果P波没有了！造反大军已经掌控大局，区别于房扑的大折返激动，则是小折返，形成了大小、振幅、间距、方向均不一致的f波，在V1、V2、II、III、aVF导联易见。当然房扑与房颤之间也有千丝万缕的纠结，两者的心电图基线起伏不定，当然心室率绝对不齐是鉴别利器，但是也存在RR间期规律的房颤，这个时候合并2度或3度传导阻滞筛选了一下，形成规则心室率。

P19.这张看起来很迷的房颤，怎么转归？

如果QRS宽大（因为反正都是心室在作怪节律已经没有别的牵制因素了）

说明叛军在心室为非作歹！即

频率多在~次/分，3个及以上的连续室性期前收缩（室早）就能成立

再看这个异常的波形持续时间

超过30s，就是单形性室性心动过速，也就是在几个导联上怪异的波形都长得一毛一样

续不到30s，就是多形性室性心动过速，每次心搏都有新发现哦~

所以节律一般规则+宽QRS波

单形性室性心动过速，他的产生是异位起搏点自律性比较高，每次出台政策都比皇室要快，所以能够引领风骚但是有时候皇室也没那么昏庸，所以就会有，也就是说，心房的一个下传信号比心室搏动要早，毕竟他是皇室，话语权还是有的，于是就能够产生正常的QRS波群，这是诊断特征性之一。

P20.心室夺获和室性融合波

这时候肯定还有一种情况就是帝王（窦房结）和地方霸王（异位起搏点）一起发号施令，怎么办，老百姓只能一起干啊！所以就出现，这也是诊断特征之一。

最惨的情况就是，我皇室也在发号施令，但是无奈地方话语权太大，老百姓都不理皇帝，所以P波和变异的QRS波各管各，，因为P波太小，只能在II和V1导联细细寻找。

再介绍一种少见的，叫非QT间期延长多形式室性心动过速，别名“双向性室性心动过速”，这一看名字就知道，心动过速的时候QRS的主波出现上下交替改变，其背后有一个比较高级的疾病——儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速

P21.双向性室性心动过速（洋地黄中毒）

P22.QT间期不变的多形性室速

节律不规则+宽QRS波

多形性室性心动过速中的QT延长型，当然这么拗口的肯定也有形象的别名——“扭转型室性心动过速”这就相当于是每3~10个心搏围绕基线不断扭转主波的正负方向，也就是地方霸主进行军事演示，环形发射炮弹，导致心电图的改变，临床上经常以心源性晕厥（阿-斯综合征）为特征性主诉。

P23.扭转性室性心动过速

碎碎念

心电图依旧是推理和分析的机能，当然多读多练更是必须，这一次以心动过速作为专题做了部分介绍，之后会继续精进，推出不同角度不同专题，这次写的其实不是那么过瘾，因为自己的歪门邪道目前还没有证实一定可行，日后慢慢分享~

总而言之：P波变，室上性；QRS变，室性这是基本法！

另外文中的问题可以踊跃回答！择期统一回答嘿嘿嘿！

文中的心电图都不是最典型的，但是都标注出来了，挑战一下！

我会好好学习的！

参考文献

1、诊断学

2、内科学

3、Amaster‘sapproachtotheartandpracticeofclinicalECGinterpretation

4、GoldbergersclinicalECG

这可是个白天实习晚上熬夜写